理賠---精神官能症≠精神病

精神官能症≠精神病

經濟日報/邱金蘭
2008.11.27

小張（化名）在92年5月跟保險公司投保定期壽險，並附加住院醫療日額給付附約及住院醫療保險附約；93年3月11日又參加公司的團體保險專案，跟同一家保險公司投保團體醫療險。

小張93年6月因「胸痛、心悸、甲狀腺水囊性病變」住院治療，93年7月又因嚴重骨盆腔沾黏，入院接受手術。事後，小張向保險公司申請住院醫療保險金，保險公司卻以投保前未據實告知為由，要求解除契約。

保險公司認為，小張投保前，曾在91年2月因「焦慮、恐慌症」到精神科就診，但投保時卻未針對保險要保書上所列的有無「精神病」據實告知；而且患有「精神病」的人也是團體保險不承保的對象。

因此，保險公司主張，小張投保的個人險部分，已違反據實告知義務，應解除契約，但醫療保險金已給付；團體險部分，則因小張有「精神病」而不具被保險人資格，契約自始無效，所以不給付。

但小張認為，現今社會有精神官能症的人很多，只差有沒有去醫院就診，保險公司以他患有精神官能症為由主張解除契約，實在沒有道理。小張不服氣，於是向保險事業發展中心申訴。

保發中心調處結果認為，焦慮、恐慌症應屬「精神官能症」的一種，而精神官能症屬於「精神疾病」，但與一般所稱的「精神病」並不相同。

「精神病」會有不合現實，無法以常理解釋的意念、想法或幻覺，常見的有精神分裂症、躁鬱症、重度憂鬱症及妄想症。至於「精神官能症」雖有精神、情緒、行為症狀干擾，但不會脫離現實，也不會有不合現實的妄想念頭。

因此「精神病」並不包含「精神官能症」，保險公司以小張投保前，曾因「焦慮、恐慌症」就診，就認為小張未告知的事項，是屬於要保書上的「精神病」，在認定上有待商榷，保險公司不應依此主張解除約契及契約無效。

從這個個案可以提醒保戶注意，一般人直覺上會以為「精神官能症」跟「精神病」一樣，但實際在臨床醫學上，兩者是不相同的；而且依照精神衛生法及其施行細則的規定，兩者也是不同的疾病。因此，保戶若面臨類似的理賠紛爭，可以儘量爭取有利自己的權益。