新聞---不怕老了沒人顧！長照三寶 小資、屆退族怎麼挑？

不怕老了沒人顧！長照三寶 小資、屆退族怎麼挑？

今周刊／沈瑜

106.9.21

　　高齡化已成趨勢，做好老後的風險管理與財務規畫變得更重要。長照相關保險是許多人的選項，但若買得不夠或是選擇錯誤，反而花錢又沒保障。

　　行政院前院長張善政曾向媒體透露，母親失智臥床10年，家人為了照料母親，奔波於醫院間，後來請了外籍看護，但很多事情仍須親力親為。有鑑於母親的前例，張善政去保了長照險，以降低獨子將來承受的照護負擔。

　　隨著台灣人平均壽命的延長，未來每個人都可能在高齡階段成為被照顧者，不論是因為老化、意外、患病……。儘管政府祭出長照政策，但只提供基本的照護資源，而8月底，行政院准許保險業等企業可投資住宿型長照機構後，雖有望提升國內部分長照服務品質，但想享有品質較好的長照服務，所費不貲。此時，透過保險公司推出的長期照顧相關保險，包含被統稱為「長照三寶」的長期照顧險、特定傷病險與殘扶險，有機會轉嫁照護費用。

　　不過到底該怎麼保、保多少才夠用？是大部分要保人的頭痛難題。

　　試想，照護機構每月收費約2萬至4萬元，聘請外勞每月約2萬元，還有輔具、生活用品等消耗支出，算一算，長照支出每月合計就要4萬至8萬元。對此公勝保經鑫沄事業部總監孫羚沄表示，「不論是長期照顧險、特定傷病險或殘扶險，至少要保到將來能月領3萬元以上的程度，且應優先考慮終身險，以免保障中斷。」而且，這些保費隨著年紀增長而變貴，還可能因為既往症而拒賠，趁著年輕、保費相對便宜時投保，好過將來想保還可能保不到。

　　以這個標準，每月3萬元以上的給付，到底要多少保費才夠呢？不同族群又適合什麼險種呢？以下分別就「長照三寶」說明：

　　長期照顧險

　　適合屆退且只有獨生子女者

　　長期照顧險的優點是不管罹患什麼疾病，皆以「狀態」來判定是否理賠，「吃飯、穿衣、沐浴、行走、如廁、移位」，上述能力中，若喪失其中3種；或對時間、人物、地點3項中有兩項無法分辨，就達到理賠條件。但這樣的理賠條件幾乎是要達癱瘓程度或是中重度失智，理賠條件不易達到；且每次要請領定期保險金時，每年或半年須帶著行動不便的被保險人找醫師診斷，再提供醫師診斷證明書給保險公司，程序繁瑣，甚至一旦身體狀況漸趨好轉而不需要長照時，就中斷給付保險金。此外，大部分的長照險已內含身故保險金，平均來看，保費比起特定傷病險及殘扶險都貴。

　　不過，還是有適合投保長照險的族群。台灣人壽商品一部副總經理賴玉菁建議，屆齡退休者為長期看護高危險群，其所得較高，可考慮投保終身長期照顧險；孫羚沄則解釋，長照險可作為資產移轉的工具，有「保本」的身故保險金，身故給付不列入遺贈稅中，可以遺產規畫的目標，將財富保留給下一代。

　　更多精彩內容，請參閱最新一期《今周刊》(第1083期)。

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             0910-304-305 劉采慧

新聞---張冠群：88年未翻修的保險法只修用詞對嗎

張冠群：88年未翻修的保險法只修用詞對嗎

蘋果即時／張冠群(政治大學法學院暨風險管理與保險學系教授)

106.9.21

　　日前，金管會為符合《身心障礙者權利公約》的要求，擬研議修正《保險法》，擬修改其中5條，有「殘廢」文字的條文，創下金管會首次單純修正《保險法》「名詞」的先例。此乃為符合國際公約，修正對身心障礙者可能構成歧視的字眼，無可厚非，修法方向上，其實只要跳脫「須創造一替代性名詞」之思維，而以原本各險種殘廢給付之內容取代「殘廢」一詞，如將《保險法》第125條文改為「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致『身體或精神遺存障礙』或死亡時，負給付保險金額之責。」第131條改為：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致『身體遺存障礙』或死亡時，負給付保險金額之責。」即可達到消除歧視與明確定義承保範圍的雙重目的。

　　令人遺憾的是，這項「僅針對名詞修法」的創舉，卻也凸顯了主管機關對《保險法》的修訂，長期採取「能不修則不修」的態度。然而，我國《保險法》自民國18年制定以來，從來沒有大幅翻修，在解釋與適用上早已問題重重。茲簡單舉出以下幾點：

　　(一)關於「保險」的定義，沒有融入風險同一性、共同團體性與大數法則等保險的經濟特性，導致《保險法》涵攝範圍太過廣泛，很多類似保險的交易行為，例如計程車合作社的會員互助制度都可能因違反《保險法》而受刑事追訴。

　　(二)保險契約究竟屬於要式契約或不要式契約？契約是否以簽發保險單作為契約生效要件，或者交付保險單僅為保險人在契約生效後的義務？因《保險法》第1、43、44及45條的性質不明確，致使這個問題長期爭論不休，懸而未決，連最高法院不同庭之間見解都不一致。

　　(三)保險契約究竟屬於要物契約或諾成契約，亦即保險契約是否以要保人交付保險費為生效要件？《保險法》第21條規定保險費應於契約「生效前」交付，但第22條卻又規定契約生效後依「契約規定」交付。兩個條文存在根本的矛盾，導致現在實務上各個險種各彈各的調，也使契約生效與否的爭議一直以來層出不窮。

　　(四)關於「保險利益」的歸屬主體究竟是要保人還是被保險人需重新釐清。財產保險的保險利益歸屬主體，在英、日、《德國保險法》一致認為屬於被保險人，只有我國《保險法》第3條規定屬於要保人。另外，某些險種是否應排除保險利益概念的適用，也需要檢討。例如現行團體保險制度，《保險法》第16條沒有規定僱主對受僱人及其家屬有保險利益，按理說僱主不能為受僱人及其家屬訂立保險契約，否則契約無效，但我國團體保險制度卻行之有年，一直是以「違反《保險法》」的方式在運作。

　　(五)關於「複保險」隨資訊發達及未來金融科技發展與區塊鏈技術運用的成熟，是否需再區分善意與惡意複保險？未來若透過資料庫建置與區塊鏈交易紀錄的留存，保險人即不難查知被保險人的投保記錄，是否就不致於再發生《保險法》第37條「惡意複保險」的問題？又，現行《保險法》第37條關於惡意複保險契約無效的規定究竟是「第二個以下」的契約才無效還是「所有」契約均無效，也欠缺明確性。

　　(六)關於要保人投保前的據實說明義務，要保人違反義務的主觀要件究竟為何，是限於要保人「故意」或包括「重大過失」甚至包括「輕過失」？這從現行條文完全無法判斷。現行《保險法》第64條第2項規定，「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者……」為違反據實說明義務的要件，雖然立法理由中提及主觀要件為「故意」，但條文中的「遺漏」本身就是一種出於過失才可能構成的狀態，令《保險法》關於要保人違反義務的構成要件產生極大的疑義。此外，如果違反義務的構成要件限縮在「故意」，那麼因為過失而為不實說明就不是違反義務，保險人也就不得解除契約。但，倘若這不實說明的事項是保險人本來知悉後應該拒保的事項呢？若不許保險人解約，豈不是助長逆選擇？

　　(七)關於保險人的代位求償規定，在實支實付型的健康保險有無適用？日本及德國都有適用，何獨我國《保險法》第135條不分定額給付型與實支實付型均一體不適用？

　　以上所舉者，僅長期以來《保險法》在解釋與適用上的疑義的冰山一角。主管機關會為了履行公約而「形式上」研議修訂《保險法》中的「名詞」，然對《保險法》上更多解釋適用上諸多的「實質重要」問題，長期知悉，卻未有推動修法的動作，令人費解。

　　早在1780年時，法學哲大師邊沁就提出立法應符合「效益原則」(Principle of Utility)，亦即立法需能產生利益、福祉與快樂才算是效益。更改法律條文中有歧視疑慮的用詞固然有效益，但，法律條文長期的疑義，導致司法實務見解不能統一，保險實務不理會法律自行操作，監理機關執行法律進退失據，又豈是立法效益的象徵？
　　
　　 在此誠摯呼籲：主管機關既然有心修訂《保險法》，則應參考2008年的德國與日本將《保險契約法》全面翻修的作法，將《保險法》解釋適用上的重大疑義，畢其功於一役全部解決，讓保險交易安全更能獲致保障，保險實務在法令依據無疑義下運作更為順暢，監理官執行法律時尺度更易拿捏，使《保險法》成為一部有效益的法律。

產險---獨董風險高 投保仍難完全轉嫁

獨董風險高 投保仍難完全轉嫁

工商時報／黃惠聆

106.9.12

　　在股東意識抬頭之後，擔任獨立董事已不是「肥缺」，產險公司表示，由於各公司投保董監事責任險內容不一，能轉嫁的風險也不一，單是要求上市櫃公司幫忙投保董監事責任險，不見得可完全轉嫁，因此，獨立董事還是要慎選公司並且好好幫股東把關看管才是正途。
　 　產險公司相關主管舉樂陞案為例，該名主管表示，投資人保護中心在8月底時已向台北地方法院遞狀提出民事求償，求償對象包括該公司董監事及獨董及會計師等人，合計求償金額超過39億元。但是，一般上市櫃公司投保董監事責任險額度幾乎很少有投保那麼高的金額，因此，若法院判決的金額若超過產險公司承保的金額，都是該案的被求償人自行承擔。
　 　南山產險表示，董監事責任險的保額即為理賠上限，如董監事責任險保額10億元，就代表產險公司給付最高金額就是10億元，產險公司理賠項目大多包含調查費用、抗辯費用、相關損害賠償金與相關和解金額，實際理賠的金額仍依保險契約訂定承保範圍而定。
　 　產險公司也強調，董監事責任險有一些「除外不保事項」，如「確定不法行為」則屬於董監事責任險除外不保事項，但在確定不法行為之前的抗辯費用，產險公司會先依保單條款預付，等最終判決有罪，保險公司即會向遭宣判有罪之董事或公司追討抗辯費用。
　　　除了「確定不法行為」之外，會依各公司情況或者依保費高低訂一些「除外不保事項」，產險表示，上市櫃公司不是有投保董監事責任險即可以將擔任董監事責任完全轉嫁給保險公司。

規定---戶政事務所辦理死亡登記時，可同時免費申請將亡故者死亡登記資料通報到壽險公會

亡故親人保險理賠查詢 去年開辦已8萬多件申請

聯合報／黃國樑

106.9.6

　　內政部上午表示，內政部去年9月1日起提供亡故親屬保險理賠查詢一站通的服務，上線11個月以來，已有8萬多件申請。如果民眾有親人亡故，到戶政事務所辦理死亡登記時，建議可一併免費申請查詢服務。

　　內政部表示，考量到許多民眾因不知親友投保人身保險，未申請理賠，致自己權益受損而不自知，內政部為保障國人權益，自去年9月1日起提供亡故者親屬保險理賠一站通的服務，民眾至戶政事務所辦理死亡登記時，可同時免費申請通報壽險公會亡故者訊息，轉請保險公司清查有無投保人身保險。服務上線11個月以來，已經受理8萬多件申請。

　　內政部指出，以往民眾面臨亡故親屬未交代保險事宜，須辦理過世親屬死亡登記後，另至壽險公會網站填具申請表，並檢附國民身分證影本、除戶戶籍謄本等證明文件，郵寄到壽險公會協助交由各家保險公司清查，不僅作業冗長，還要負擔250元作為查詢人身保單費用1人次的工本費。

　　內政部表示，為主動協助民眾申請亡故者親屬人身保險理賠事宜，自去年9月1日起民眾至戶政事務所辦理死亡登記時，可同時免費申請將亡故者死亡登記資料通報到壽險公會，經壽險公會交由各保險公司協助清查後，主動通知保險受益人辦理相關理賠給付，免除亡故者的保險受益人錯失申請保險理賠的狀況。

　　依內政部統計，截至今年7月底，已經受理8萬7026件申請，占該期間15萬6425件死亡登記案件一半以上。內政部提醒有需要的民眾，可利用此項服務。

醫療---實支實付醫療險 熱門

實支實付醫療險 熱門

經濟日報／仝澤蓉

106.6.22

　　健保採取DRGs包裹式給付後，住院日數變短，自費項目變多，自付額變高，以往國人最愛的終身醫療險補償健保不足的優勢反而不如實支實付醫療險。

　　但實支實付醫療險須注意最高續保年齡，以免因為長壽反而出現保障斷崖。

　　台灣保險滲透率全球名列前茅，國人平均每人持有二張以上保單，其中又以醫療險為最多人投保，根據統計，2015年投保率高達372.5%；即便全民健保已提供基本的醫療保障，但醫療科技的進步及健保制度變革，讓民眾對醫療險依舊趨之若鶩，無非是希望透過醫療險減輕醫療有可能造成的經濟負擔，以獲得完整的醫療保障。

　　實支實付醫療險可從門診手術是否理賠、醫療雜費及手術項目理賠額度、是否可接受副本收據作為理賠依據、是否保證續保以及最高續保年齡等五個面向來衡量；比較國內十家壽險公司推出的十張實支實付醫療險，保障內容不同，保費也有差異。

　　門診手術多為小型、復原速度快的手術，包括國泰人壽、富邦人壽、新光人壽、台灣人壽、全球人壽、元大人壽、遠雄人壽等保險公司，都有將門診手術列為保障範圍，新光的門診手術限額1萬元，另有三家保險公司門診手術被除外。

　　包括輸血和高檔醫材等醫療雜費占國人住院醫療費用一半以上，實支實付醫療險針對醫療雜費理賠上限不一，遠雄人壽的醫療雜費30萬元，次高是三商美邦醫療雜費限額為20萬元。

　　除了自行投保醫療險外，多數上班族任職單位會提供員工醫療團保作為福利，保險公司若能接受副本收據，就不會有排他效果，可接受副本理賠的有新光、中壽、南山、台壽、全球、元大、三商美邦、遠雄等。

　　通常終身醫療險繳費滿20年後，保障可持續一輩子，但實支實付就需要檢視是否保證續保以及最高續保年齡，否則現代人愈來愈長壽，如果保障期間過了，人仍健在，會發生保障斷崖。

　　可搭定額給付 強化保障

　　人手一張醫療險已成標準配備，但什麼人適合什麼醫療險？第一金人壽總經理林元輝表示，實支實付和定額給付是兩種不同計算理賠的醫療險，較不容易明確區分適合的投保族群，反而是在充實保障內容的過程中，可以互補選擇。

　　林元輝表示，除了針對如癌症、重大疾病等特定疾病所設計的醫療保險，定額給付和實支實付可以說是保險規劃中不可或缺的保障基本盤。其中定額給付又稱為日額給付，就是當保戶發生住院事實時，保險公司就會依照約定理賠金額乘以住院天數來給付，或是有手術行為發生時，按照手術等級表所對應的固定金額來理賠；實支實付又稱為限額給付，就是保單分別提供病房費、手術費、住院醫療費等理賠項目，但每個項目都有一定的限額，保戶憑醫院收據向保險公司申請，並在限額內實支實付。

　　在健保DRGs新制實施後，住院天數逐漸減少，自費項目愈來愈多之下，實支實付所獲得的醫療理賠會相對完整，但是林元輝提醒，理賠範圍和保費高低有絕對的關係，民眾不妨以合理的保費預算為前提，了解各項理賠內容是否能適度降低風險的衝擊，讓保險的功用發揮在「補貼損失」。

　　各家保險公司的實支實付、日額給付商品給付項目不盡相同，林元輝表示，並非項目愈多就愈完整 ，不妨透過各方資料收集，找出最適合的商品，甚至利用一張以上的醫療保單組合出面面俱到的醫療保障

車險---保護愛車別只靠第三責任險 還有4道防護任你挑

保護愛車別只靠第三責任險 還有4道防護任你挑

聯合報／孫中英

106.6.20

　　好想買台新車喔～新車促銷廣告，時不時就在電視和網路上全天放送，讓人看了十分著迷，但買車該保什麼險？5大產險公司推薦至少可考慮保5種險。

　　●「任意第三人責任險」

　　如果有預算務必搭配

　　南山產物表示，民眾買車後，除政府規定一定要買的汽車強制險外，只要預算夠，建議至少須搭配「任意第三人責任險」；因為車禍和解金額一路升高，但基本的強制車險除體傷最高保額220萬（死亡殘廢200萬+醫療20萬），卻不包括對第三人財物損失補償，保障明顯不足。

　　保額「至少滿300萬元」

　　富邦、國泰、華南及和泰產險都建議剛買車的車主，除強制車險外，首要考慮第三人責任險，且保額「多多益善」。富邦產物建議，第三人體傷保額至少滿300萬元或更高、財損保額滿30萬才夠。華南產險也表示，車禍受害人求償意識抬頭，再加上「高價車」滿街跑，就算車主在車禍中僅負輕微過失，賠償金額往往超出想像，建議要先保第三人責任險。

　　●「車體損失險」

　　新車停路邊 可考慮「甲式車體險」

　　國泰產險建議，無自用車位，又經常將新車停路邊，可考慮「甲式車體險」，因為甲式即「全險」，若車停路邊遭人惡意刮損破壞，可獲賠。

　　車齡3年以上 建議「丙式車體險」

　　車齡3年以上的二手車，且開車小心的車主，建議投保「丙式車體險」，也就是所謂的車碰車保險，當車輛與其他車輛發生交通事故時，也有保障。

　　產險業者說，民眾買車時，一比較保費，最後選「乙式的會比甲式的多」，以60多萬元的國產車來說，乙式車險年保費約2.3萬多元，丙式約7、8000元，但甲式年保費要5、6萬元，甚至更高。

　　●「竊盜險」

　　無固定車位 可投保「竊盜損失險」

　　富邦產物表示，若汽車無固定停放車位，或老是停在較偏僻開放區域，建議一定要保「竊盜損失險」。

　　「零配件損失險」降低配件遭竊風險

　　南山產物也表示，若車主有預算，投保竊盜險同時最好加保「零配件損失險」；因為近年許多汽車內都加裝「影音設備、行車電腦」等高單價配件，若只買竊盜險，無法理賠車內零配件「單獨被竊」的損失風險。

　　●「乘客體傷責任險」

　　常常載人 加保「乘客體傷責任險」

　　華南產險建議，平常開車若「載人機率」高，不管是載家人或朋友，最好考慮加保「乘客體傷責任險」，以減輕發生事故時的賠償義務。

　　常開車 為自己加保「駕駛人傷害險」

　　另外，強制車險只賠他人、不賠自己，若駕駛人經常開車，為自身安全，可考慮加保「駕駛人傷害險」。

　　這麼多「責任」保額要多少才夠？

　　南山產物表示，買車時的「責任險」優先順序，除了強制車險之外，就是第三人責任險、乘客責任險，若有餘力可再加購第三人「超額責任險」。

　　很多人不知如何評估到底這麼多「責任」，保額要多少才夠。南山產物曾推出保險期間累計賠償限額1000萬、2000萬兩種計畫，發生事故後「只要是車主責任」就理賠。據了解，約有8成車主選擇1000萬元計畫。

　　●「颱風洪水險」

　　和泰產險大力推薦應加購「颱風洪水險」。台灣天災多，不僅大雨，包括地震、海嘯、冰雹、洪水或因雨積水等損失，「一般車體險都不保」。和泰產險表示，與其等到愛車泡水或因為地震等天災汽車遭損害求償無門，車主更應及早投保颱風及洪水險。

　　「車商幫我付保費」到底好不好？

　　近期多家車廠，大肆促銷「買車送保險」，從車體險送到竊盜險。但車商送車主的保險，都是車主要的嗎？華南產險表示，對民眾而言，的確可省去購買新車保費的部分負擔，但建議還是要注意車商送的保險，有無車體險、竊盜險或第三人責任險，這些必備的保障，還要看保額夠不夠。

　　富邦產物也表示，建議消費者仍應依自身需求仔細了解車險內容，才能有完整保障，切莫因贈送保險，忽略了所贈送保險的保障內容與實際需求是否相符合。

理賠---【醫療險中的除外責任】

一次弄懂「保險理賠金」方式 哪個更有利？

Yahoo奇摩理財／小花平台

106.6.15

　　人生路總是彎彎曲曲，意外也總在不經意間發生。小尚前陣子因為意外住院，最近終於痊癒可以準備出院了！在備妥了一切憑證後，他又聽說理賠金可以選擇「金融機構匯款」或是「銀行支票」的方式進行給付？這兩個方式有何不同呢？哪個方式對小尚更有利呢？小花平台保險顧問帶你一次弄懂！

　　一般而言，目前各項理賠金可選擇「金融機構匯款」或是「銀行支票」方式進行給付。假如，選擇「金融機構匯款」給付，請注意以下事項：

　　如果給付方式選擇匯款，而受益人超過一人以上時，每位受益人都須分別填寫保險金申請書。

　　須於申請時檢附存摺影本，以供確認匯入之帳號無誤，避免匯款失敗，造成受益人受領遲延。

　　醫療保險金之受益人為20歲以下之未成年人，可將款項匯入法定代理人帳戶，並於保險公司將款項匯入法定代理人帳戶時，即視為受益人已承認收到給付。

　　如果是選擇「銀行支票」的話，則要注意：

　　保險公司會開立以受益人為抬頭之禁止背書轉讓即期支票。

　　未滿七歲之受益人，可選擇開立以受益人為抬頭之禁止背書轉讓支票，或取消禁止背書轉讓支票。

　　七歲以上之受益人，如果要申請取消禁止背書轉讓支票，需提出書面申請並檢附身分證明文件。

　　小花平台溫馨提醒：

　　雖然兩種給付方式都可以辦理，不過小花還是建議大家多選擇使用「金融機構匯款」的方式，為什麼呢？

　　選擇銀行支票的話，收到支票後，可能無法馬上抽出時間去銀行存入辦理交換。

　　即使馬上去銀行交換，也必須等上幾天的時間，支票款項才會入帳。

　　若不幸支票遺失，還會衍生出辦理遺失補發等耗時的手續作業。

　　因此，小花平台建議你，選擇金融機構匯款方式，才會是較省時、省力的方式。

喜迎新生兒 LDR讓生產更舒適

健談

106.6.15

　　準媽媽生產前可能會接觸到一個訊息，是否要選擇在樂得兒(LDR)房生產？到底什麼是樂得兒產房呢？長榮宥宥婦產科施俊宇醫師表示，LDR是指待產、生產、產後恢復都在同一處，讓產婦能安心待產，產後也能立即哺乳或休息，是較舒適的生產體驗喔！

　　然而，LDR產房並非完全由健保給付，仍須視產程時間自費負擔數千元的費用，加上其他生產過程中的醫療開支，是否可由保險來給付呢？基本上，根據醫療險的除外條款，由於懷孕、生產屬自然行為，除非例外，一般因生產所支付的相關醫療費用，保險公司是不予理賠的喔！ 
　　 
　　 認識樂得兒LDR產房

　　樂得兒產房(LDR)在美國已行之有年，但在台灣的認識度仍不算高。LDR指的是待產(labor)、生產(deliverly)以及恢復(recovery)都在同一間房，改善傳統生產時需要移床、移房的問題，讓產婦能在樂得兒產房中專心待產，輕鬆迎接新生兒的來臨。

　　然而，為了肩負產程轉換時的不同需求，樂得兒病床在設計上也有許多巧思。樂得兒床在待產、恢復期有如一般病床，但在面臨生產時，又可快速變化成產檯，讓媽媽能在同一張床上完成生產的所有動作。

　　施俊宇醫師表示，樂得兒房就是希望能營造家中的溫馨氛圍，甚至能讓家人或親近的家屬一同陪產，讓產婦能在最輕鬆的環境下生產，以降低產婦的焦慮感。

　　值得注意的是，僅健康狀況良好的自然產產婦可選擇使用LDR房，且LDR產房並非完全健保給付，仍須視產程時間自費負擔數千元的費用喔！

　　生產相關問題 建議諮詢「婦產科」

　　專家諮詢：長榮宥宥婦產科 施俊宇醫師

　　人們會因各式各樣的原因住院治療，而很多人都有的相同疑問就是：「這一次的花費，醫療險會賠嗎？」除了以「必要性醫療」來判斷之外，其實醫療險還有所謂的「除外責任」，在此範圍內，保險公司通常是不會理賠的唷！

　　醫療險在甚麼狀況下，不會理賠呢？－除外責任 （此圖由保險e聊站授權使用）

　　【醫療險中的除外責任】

　　要符合住院醫療險的理賠範圍，最重要的是，需經醫師認定為必要性醫療而住院，保險公司才予以理賠，但有些情況，並不在保險公司的理賠範圍內，而這些情況就稱為除外責任。

　　以下依日額給付型，以及實支實付型的住院醫療費用保險單示範條款為例，介紹醫療險的除外責任。

　　因原因所發生的除外責任

　　1.被保人故意行為（包括自殺及自殺未逐）：被保人蓄意導致自己受傷，保險公司不負後續醫療費的賠償責任。如小明情場不順，拿美工刀割腕自殺，送醫急救後住院，保險公司認定小明屬故意自殘行為，故不理賠。

　　2.被保人犯罪行為：如小明行竊，不小心被狗咬傷而送醫住院，其事故原因是出於行竊之犯罪行為，故不理賠。

　　3.被保人非法施用防治毒品相關法令所稱之毒品：被保人施打毒品，如小明吸毒過量，以致身體無法負荷，入院急救，保險公司是不理賠的。

　　因事故所發生的除外責任

　　1.美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限：美容及外科整形，屬於個人自由，非必要性醫療，如錢夫人為了愛美而整形，保險公司是不用理賠的；倘若錢夫人是遭遇車禍，鼻子因而粉碎性骨折，得透過手術重建、整形，才能恢復基本功能，這類必要性醫療，保險公司就不得因此拒賠。

　　2.外觀可見的天生畸形：如小明天生擁有唇顎裂，後來為了修復而住院動手術。因唇顎裂屬於天生畸形，故保險公司不予理賠。

　　3.健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理，或養老之非以直接診治病人為目的：如小明的外婆，為了做全身健檢而住院，非屬診治行為，故保險公司也不予理賠。

　　4.懷孕、流產、分娩及其併發症： 如錢夫人因生產而住院三天。其懷孕生產屬自然行為，基本上保險公司不理賠。

　　5.不孕症治療、人工受孕，非以治療為目的的避孕及絕育手術：如錢夫人生產後，想要永久避孕，故以外科手術結紮輸卵管。因其不屬於必要性醫療，所以保險公司不予理賠。

　　上述為日額給付及實支實付型醫療險的除外責任。此外，實支實付型醫療險，還有另外兩項除外責任：

　　6. 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限：如小明因糖尿病截肢，裝設義肢，保險公司因為是疾病，所以不予以理賠了。

　　7. 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術：如小明因腸胃炎住院，出院前幾天想順便解決已困擾多年的牙病，因此做了牙科手術。而此次牙科手術並非為了治療腸胃炎而進行的，因此，保險公司不予理賠。

　　其實除外責任中，還是有可以理賠的例外，例如醫療險當中的「懷孕、流產、分娩及其併發症」，其中就有一些除外情形，如胎兒的胎位不正，或是產後大量出血等等，這些會危及孕婦生命，經醫師判定而進行的必要性醫療，如剖腹、手術等等，保險公司就不能以除外責任拒賠。

　　提醒大家，除外責任的條款，仍需依各家保險條款為主。投保前建議要了解醫療險的除外責任，除了可以避免後續醫療理賠爭議之外，亦能對自己的醫療險保障範圍，有進一步的了解。