理賠---【醫療險中的除外責任】

一次弄懂「保險理賠金」方式 哪個更有利？

Yahoo奇摩理財／小花平台

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　　人生路總是彎彎曲曲，意外也總在不經意間發生。小尚前陣子因為意外住院，最近終於痊癒可以準備出院了！在備妥了一切憑證後，他又聽說理賠金可以選擇「金融機構匯款」或是「銀行支票」的方式進行給付？這兩個方式有何不同呢？哪個方式對小尚更有利呢？小花平台保險顧問帶你一次弄懂！

　　一般而言，目前各項理賠金可選擇「金融機構匯款」或是「銀行支票」方式進行給付。假如，選擇「金融機構匯款」給付，請注意以下事項：

　　如果給付方式選擇匯款，而受益人超過一人以上時，每位受益人都須分別填寫保險金申請書。

　　須於申請時檢附存摺影本，以供確認匯入之帳號無誤，避免匯款失敗，造成受益人受領遲延。

　　醫療保險金之受益人為20歲以下之未成年人，可將款項匯入法定代理人帳戶，並於保險公司將款項匯入法定代理人帳戶時，即視為受益人已承認收到給付。

　　如果是選擇「銀行支票」的話，則要注意：

　　保險公司會開立以受益人為抬頭之禁止背書轉讓即期支票。

　　未滿七歲之受益人，可選擇開立以受益人為抬頭之禁止背書轉讓支票，或取消禁止背書轉讓支票。

　　七歲以上之受益人，如果要申請取消禁止背書轉讓支票，需提出書面申請並檢附身分證明文件。

　　小花平台溫馨提醒：

　　雖然兩種給付方式都可以辦理，不過小花還是建議大家多選擇使用「金融機構匯款」的方式，為什麼呢？

　　選擇銀行支票的話，收到支票後，可能無法馬上抽出時間去銀行存入辦理交換。

　　即使馬上去銀行交換，也必須等上幾天的時間，支票款項才會入帳。

　　若不幸支票遺失，還會衍生出辦理遺失補發等耗時的手續作業。

　　因此，小花平台建議你，選擇金融機構匯款方式，才會是較省時、省力的方式。

喜迎新生兒 LDR讓生產更舒適

健談

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　　準媽媽生產前可能會接觸到一個訊息，是否要選擇在樂得兒(LDR)房生產？到底什麼是樂得兒產房呢？長榮宥宥婦產科施俊宇醫師表示，LDR是指待產、生產、產後恢復都在同一處，讓產婦能安心待產，產後也能立即哺乳或休息，是較舒適的生產體驗喔！

　　然而，LDR產房並非完全由健保給付，仍須視產程時間自費負擔數千元的費用，加上其他生產過程中的醫療開支，是否可由保險來給付呢？基本上，根據醫療險的除外條款，由於懷孕、生產屬自然行為，除非例外，一般因生產所支付的相關醫療費用，保險公司是不予理賠的喔！ 
　　 
　　 認識樂得兒LDR產房

　　樂得兒產房(LDR)在美國已行之有年，但在台灣的認識度仍不算高。LDR指的是待產(labor)、生產(deliverly)以及恢復(recovery)都在同一間房，改善傳統生產時需要移床、移房的問題，讓產婦能在樂得兒產房中專心待產，輕鬆迎接新生兒的來臨。

　　然而，為了肩負產程轉換時的不同需求，樂得兒病床在設計上也有許多巧思。樂得兒床在待產、恢復期有如一般病床，但在面臨生產時，又可快速變化成產檯，讓媽媽能在同一張床上完成生產的所有動作。

　　施俊宇醫師表示，樂得兒房就是希望能營造家中的溫馨氛圍，甚至能讓家人或親近的家屬一同陪產，讓產婦能在最輕鬆的環境下生產，以降低產婦的焦慮感。

　　值得注意的是，僅健康狀況良好的自然產產婦可選擇使用LDR房，且LDR產房並非完全健保給付，仍須視產程時間自費負擔數千元的費用喔！

　　生產相關問題 建議諮詢「婦產科」

　　專家諮詢：長榮宥宥婦產科 施俊宇醫師

　　人們會因各式各樣的原因住院治療，而很多人都有的相同疑問就是：「這一次的花費，醫療險會賠嗎？」除了以「必要性醫療」來判斷之外，其實醫療險還有所謂的「除外責任」，在此範圍內，保險公司通常是不會理賠的唷！

　　醫療險在甚麼狀況下，不會理賠呢？－除外責任 （此圖由保險e聊站授權使用）

　　【醫療險中的除外責任】

　　要符合住院醫療險的理賠範圍，最重要的是，需經醫師認定為必要性醫療而住院，保險公司才予以理賠，但有些情況，並不在保險公司的理賠範圍內，而這些情況就稱為除外責任。

　　以下依日額給付型，以及實支實付型的住院醫療費用保險單示範條款為例，介紹醫療險的除外責任。

　　因原因所發生的除外責任

　　1.被保人故意行為（包括自殺及自殺未逐）：被保人蓄意導致自己受傷，保險公司不負後續醫療費的賠償責任。如小明情場不順，拿美工刀割腕自殺，送醫急救後住院，保險公司認定小明屬故意自殘行為，故不理賠。

　　2.被保人犯罪行為：如小明行竊，不小心被狗咬傷而送醫住院，其事故原因是出於行竊之犯罪行為，故不理賠。

　　3.被保人非法施用防治毒品相關法令所稱之毒品：被保人施打毒品，如小明吸毒過量，以致身體無法負荷，入院急救，保險公司是不理賠的。

　　因事故所發生的除外責任

　　1.美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限：美容及外科整形，屬於個人自由，非必要性醫療，如錢夫人為了愛美而整形，保險公司是不用理賠的；倘若錢夫人是遭遇車禍，鼻子因而粉碎性骨折，得透過手術重建、整形，才能恢復基本功能，這類必要性醫療，保險公司就不得因此拒賠。

　　2.外觀可見的天生畸形：如小明天生擁有唇顎裂，後來為了修復而住院動手術。因唇顎裂屬於天生畸形，故保險公司不予理賠。

　　3.健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理，或養老之非以直接診治病人為目的：如小明的外婆，為了做全身健檢而住院，非屬診治行為，故保險公司也不予理賠。

　　4.懷孕、流產、分娩及其併發症： 如錢夫人因生產而住院三天。其懷孕生產屬自然行為，基本上保險公司不理賠。

　　5.不孕症治療、人工受孕，非以治療為目的的避孕及絕育手術：如錢夫人生產後，想要永久避孕，故以外科手術結紮輸卵管。因其不屬於必要性醫療，所以保險公司不予理賠。

　　上述為日額給付及實支實付型醫療險的除外責任。此外，實支實付型醫療險，還有另外兩項除外責任：

　　6. 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限：如小明因糖尿病截肢，裝設義肢，保險公司因為是疾病，所以不予以理賠了。

　　7. 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術：如小明因腸胃炎住院，出院前幾天想順便解決已困擾多年的牙病，因此做了牙科手術。而此次牙科手術並非為了治療腸胃炎而進行的，因此，保險公司不予理賠。

　　其實除外責任中，還是有可以理賠的例外，例如醫療險當中的「懷孕、流產、分娩及其併發症」，其中就有一些除外情形，如胎兒的胎位不正，或是產後大量出血等等，這些會危及孕婦生命，經醫師判定而進行的必要性醫療，如剖腹、手術等等，保險公司就不能以除外責任拒賠。

　　提醒大家，除外責任的條款，仍需依各家保險條款為主。投保前建議要了解醫療險的除外責任，除了可以避免後續醫療理賠爭議之外，亦能對自己的醫療險保障範圍，有進一步的了解。