癌症組織切片，保險公司以「非治療」拒賠！從案例看：哪種保單才有理賠
撰文者Goodins好險在這裡
王先生有附加在太太之F公司終身壽險主約下的癌症醫療終身保險附約，剛繳費滿20年不久，就因為膀胱癌做了刮除手術和化學藥物灌藥治療，理賠了保險金，第二次做膀胱鏡經尿道切片手術，保險竟不賠，向金融消費評議中心申請評議不成，因此來台灣癌症基金會「癌友保單公益諮詢」服務團隊諮詢。
事實經過：
腫瘤刮除後定期追蹤輔以灌藥療法
王先生是在105年10月診斷出罹患膀胱癌第一期，隨即在台大醫院施行膀胱刮除手術，搭配雞尾酒化學藥物灌注膀胱療法（MDP療法），以預防腫瘤再發。按台大醫院標準療法，刮除及灌藥後，必須定期膀胱鏡追蹤、尿液檢查，期程分別是術後第3個月、6個月、12個月、18個月、24個月、30個月、36個月、48個月、及60個月，追蹤長達5年。
每次膀胱鏡檢查若一切正常，沒有膀胱癌再發，就接著進行連續三週，一周一次門診的MDP灌注。
組織切片不被認定為治療癌症手術
於是在106年5月定期膀胱鏡檢查同時，醫生以手術方式切片膀胱部分組織，大小0.3X0.1X0.1公分，病理檢驗報告為慢性發炎。申請理賠後，F公司認為組織切片手術雖是外科手術，目的是病理組織檢驗，並非在直接治療癌症或併發症，無法理賠。王先生認為定期追蹤是此型膀胱癌標準治療，以便配合再灌藥，是屬於治療的一環。
評議中心評議決定書表示：「尿道膀胱切片手術並非為『以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的』之外科手術，而其目的在於檢查而非為了治療。……中心尚難為有利申請人之認定」。
保險公司有意以協議方式融通理賠一次，其後相同情況切片手術不再融通理賠。諮詢服務人員向王先生分析組織切片手術是治療中的檢驗方法，與膀胱腫瘤刮除手術不同，後者直接消滅腫瘤，達到治療目的；前者只是將疑似病灶取得極少部分組織，目的非治療，而是檢驗。建議王先生不妨接受F公司的協議。
什麼保單能賠組織切片手術？
壽險公會住院醫療費用保險單示範條款，關於「手術醫療費用保險金的給付」，係「被保險人因疾病或傷害而以全民健康保險之保險對象身分住院『診療』時，本公司按被保險人住院期間內所發生……」。
什麼是「診療」？是指「對於身體狀況有異常之問診、檢查或治療」，所以像以手術方式做組織切片，雖是檢查為目的，但符合了診療定義（壽險公會）。
有含手術給付的住院醫療保險、手術醫療保險，只要是契約中使用「診療」，手術項目表有列，或手術項目表未列，約定比照健保手術節點數、比照表內其他程度相當手術，以檢查為目的的手術就能賠。需要再留意是否限制於住院時發生，範圍有無包括門診，或是否有融通門診手術給付。
不同保險商品設計解決不同風險需求，面對醫療面貌越來越多樣的趨勢，以不同功能保障的保險組合來規劃，值得保戶多加重視。
儲蓄險只是一種比喻！不一定保本 政府也沒核可這險種
記者李蕙璇／台北報導
保險局根本沒有核可任何一張稱為「儲蓄險」、「類定存」的險種保單，單純只是保險公司的「比喻、話術」，民眾購買類似保險商品前，務必要特別留意中途解約是會被扣一筆高額解約金，有可能連繳過的保費一塊錢都拿不回來。
有保戶因為罹癌家庭經濟窘困，想拿回繳了一年的儲蓄險總保費7萬多元，結果保險公司客服跟保戶說，扣除相關的行政費用、業務佣金、解約金等，沒有辦法退還任何保費。
保險經紀人商業同業公會理事長朱水源表示，保險就是保險，是保護財務風險，但不是民眾一般認為「像銀行定存的儲蓄」單純的（本金+利息）的商品，而是保險公司會收取一筆頗高的前置費用，還有政府規定的責任準備金等，以在保險滿期時或是需要支付理賠金，保險公司都已備妥費用履約。
朱水源也強調，過往傳統保單名稱是寫「養老保險」，現在演變為「增額終身壽險」，都是一般民眾口中所說的「儲蓄險」，但這些保險商品都要注意一個「閉鎖期」也就是「得被保險公司鎖住幾年後才可以解約，而且所繳的總保費不會被倒扣解約金，但同樣地也不會有太多利息」。
譬如說，民眾把資金放在銀行定存6年，享有利息3%，可以得知會獲得的利息金額之外，也不會有解約金的約定。也就是說若民眾定存到第3年臨時有急用，需要拿回這筆錢，那麼銀行會退還你的這筆全額資金，但依條約滿期才能享到的利息就失效，就是單純地損失利息，但不會虧損到本金。
但保險商品則是因為設計結構複雜，雖然有類似儲蓄的概念，但是每張保單都會約定一個「解約期」。各家條款約定解約時間都不同，愈早解約的話，通常解約金反而大於總保費，民眾這時拿回就會覺得怎麼少拿自己總繳的保費，才知道這張保單不是儲蓄，也沒有保本，太早解約很不划算。
但是如果依條約放到滿期，甚至滿期放了愈久，才有機會享到保險公司預估的趴數利息。這時保戶就會感覺到買保險可以當儲蓄。
朱水源還說，民眾購買保險商品時，可以先思考這張保單的價值能解決你什麼問題，如果是買保單達到儲蓄的目的，接下來可以考慮把儲蓄分為短中長期的目標，而且需要有的資金是能夠維持流動性，也就是說當財務發生一些急需狀況時，可以隨時動用這筆資金。
而一般大家知道儲蓄就是利息跟安全性，如果民眾覺得買保險的利息比定存高就可以存進去，但是保險必須有年期利息，等年期到了才會比銀行好，也就是說放到滿期是需要放上一段時間的，而這也就會面臨前面所說的「資金流動性的問題」。
醫療理賠有時效 2年後會消滅
2018/06/12
【王立德╱台北報導】若發生疾病、傷害，很多投保醫療險的國人會選擇在療程完成後，將所有的醫療單據一次請領理賠，但實務上很多人會忘記，絕大多數的保險契約多會規定，若2年不行使權利（即理賠），權利就會消滅，壽險業者提醒，保戶千萬要掌握2年效期，避免無法出險的窘境。
壽險業者也提醒，若是投保意外險，契約中的「醫院」定義，是不含國術館或是接骨所，因此到此類地點醫療，並不會獲得理賠。
留意附約延續條款
而有某種情況是，早期的醫療險可能沒有「附約延續權」設計，恐導致全殘民眾，在理賠權益上受到損害。富邦人壽執行副總王銘華表示，醫療險多是搭配壽險主約的附約險種，倘若被保險人全殘，請領主約的全殘理賠後，附約跟著主約消滅，導致後續的醫療、復健無法請領醫療險的理賠保障。
不過絕大多數的壽險公司在數年前為了解決此爭議，推出「附約延續條款」，且追朔既往，幾乎絕大多數的醫療險，都獲得附約延續的保障。
王銘華說明，只要被保險人發生全殘事故，且主約保費續繳的狀態下，被保險人可以領取全殘理賠，且後續的醫療行為也可按醫療險附約的內容給付理賠金，若是預算較充裕者，還可花點小錢增加「豁免保費」條款，則發生事故後，不用繼續繳納保險金，但醫療險契約仍是持續存在。
【附約延續權】
★意義：當主約（如壽險）發生保險事故後，附約（如醫療險）仍可繼續延續
★注意事項：絕大多數中大型保險公司，已透過新增「赴約延續批註條款」，追溯既往的絕大多數保單，讓保單附約不會因主約消滅而跟著失效
★適用範圍：被保險人罹患主約契約規定的重大疾病、特定傷病、重大傷病、癌症者
