理賠---保險拒賠要申訴 9種情況仍是會遭金融消費評議中心「不受理」

保險拒賠要申訴 9種情況仍是會遭金融消費評議中心「不受理」

CTWANT  李蕙璇 2020年2月2日

民眾申請保險理賠一旦遭到低賠或是拒賠時，可向保險公司申訴之外，還可向財團法人金融消費評議中心請求調處評議，但若是寫錯資料或是無法具體主張自身權利等9種情況，仍是會面臨無法受理案件的窘困。

金融消費評議中心就提出一案舉例說明，保戶張先生因為和A保險公司間的保險金理賠爭議，向評議中心提出評議申請時，阿偉在「請求標的」欄位寫的是「相對人應給付申請人醫療保險金及利息」。

可是就此「請求標的」來看，保戶究竟是想要請求A保險公司給付多少的醫療保險金？因為牙齒斷裂實際上支出了多少醫療費用？有幾顆牙齒產生斷裂情形？

由於以上這些事項都不明確，保戶張先生填寫的「請求標的」並未具體、明確、特定及適於強制執行。

而評議中心人員曾經發函及電話聯繫保戶，補充具體的請求標的，同時提出相關保險契約及病歷資料影本等相關資料，由於保戶遲未補齊以上金額數據、相關醫療紀錄等，因而無法受理該保戶申請評議案。

金融消費評議中心表示，許多民眾會因為類似以上的「申請不合程式」而無法進入到評議調處階段，提醒應填具申請書，填寫當事人名稱及基本資料、請求標的、事實、理由及申訴未獲妥適處理之情形，還要檢具相關文件或資料，如果資料不齊全時可於合理期限內補正。

此外，還有「非屬金融消費爭議」、「未先向金融服務業申訴」、「向金融服務業提出申訴後，金融服務業處理申訴中尚未逾30日」、「申請已逾法定期限」、「當事人不適格」、「曾依本法申請評議而不成立」、「申請評議事件已經法院判決確定，或已成立調處、評議、和解、調解 或仲裁」及「其他主管機關規定之情形」等共9種情況而屬於「不受理」情形，民眾填寫申請書時可以多洽詢中心人員。

武漢肺炎蔓延 留意舊醫療險將傳染病列為除外不保

2020-02-03 07:19聯合報 記者戴瑞瑤

武漢肺炎疫情蔓延，若不幸罹患法定傳染病，保險公司提醒，留意保單條款中法定傳染病是否為除外不保項目，尤其民國86年前投保的實支實付型醫療險或民國87年前投保的日額型醫療險。保險局已指示各保險公司，針對武漢肺炎，理賠採「從新從優」，部分保險公司已公告仍會理賠，但部分可能會採不足額理賠。

民眾因武漢肺炎就醫，醫療險會不會理賠？公勝保經資深經理王永才表示，如果法定傳染病在保單條款約定的承保範圍內，保險公司就必須依保單條款給付保險金，但是如果保單條款中法定傳染病為「除外不保項目」，就要特別留意，舉例來說，民國86年底前投保的實支實付型醫療險，針對法定傳染病是除外的。

公勝財顧財務顧問陳蓉蓉說明，醫療險分為實支實付與日額型。以日額型來說，民國87年以前投保的部分保單是排除法定傳染病的，但因應這次武漢肺炎疫情，金管會指示要從新從優辦理，目前各家壽險公司的日額型都有理賠。但實支實付型部分，決定權在保險公司，民國86年前投保的實支實付型醫療險部分是排除法定傳染病的，部分保險公司已對外公告仍會理賠，但也有部分保險公司可能會採「不足額理賠」。

陳蓉蓉也表示，以法定傳染病的隔離治療來說，健保雖不給付，但部分金額會由疾管署負擔，目前包含中壽、台壽、宏泰人壽、安聯人壽等都已公告，就算法定傳染病的隔離治療部分費用由疾管署負擔，實支實付還是會理賠給保戶。

武漢肺炎疫情蔓延，若不幸罹患法定傳染病，保險公司提醒，留意保單條款中法定傳染病是否為除外不保項目，尤其民國86年前投保的實支實付型醫療險或民國87年前投保的日額型醫療險。

此外，像富邦人壽、全球人壽等都公告，此次確診武漢肺炎的保戶，療程中若入住負壓隔離病房，將比照加護病房標準給付，保戶在出院時請醫師於診斷證明書加註入住「負壓隔離病房」日期。富邦人壽也公告，有購買手術保障的保戶，因武漢肺炎治療必要施行插管處置，可比照氣切手術給付手術醫療保險金。