2020年2月22日 星期六

理賠---【失能險理賠爭議1】1級殘與7級殘理賠差700萬 家屬累跑法院才要回來


論的,就是判定機能喪失及遺存障害的備註第15條:在被保險人發生事故後,「經6個月治療後症狀固定」、「再行治療仍不能期待治療效果」、「但立即可判定者不在此限」。
法院在審理何先生的爭議時,另外就判定過程送高雄長庚醫院鑑定,而長庚醫院回覆,喪失咀嚼、吞嚥功能的判定應從病患完成放療後追蹤滿6個月(何先生追蹤4個月,義大醫院認為提早發生症狀固定),如果提前開立相關證明,應有詳細的臨床評估記錄跟檢查報告。
所幸法院對照義大主治醫師歷次的追蹤病歷,認為何先生身體狀況已惡化,喪失功能很難恢復,因此不受6個月觀察、治療的限制,結果判賠1級殘,保險公司要再理賠700多萬元。陳豐年表示,「治療後症狀固定」是失能險理賠的要件,至於治療時間需不需要滿6個月,或者是不是符合立即可判定者不受限制,通常須依個案認定。

新聞---防疫情來襲 保單先築三張防護網


防疫情來襲 保單先築三張防護網

2020-02-21 仝澤蓉
實支實付/面對法定傳染病 成防護基底
新冠肺炎疫情確診病例持續增加,導致人心惶惶,日常生活都受到影響,除了搶口罩、消毒酒精這些有形防護網之外,還需要實支實付醫療險、壽險和旅平險架起無形防護網。
宏泰人壽理賠部協理蔡永澄表示,實支實付住院醫療險是各種疾病最重要的防護基底,不僅針對法定傳染病,平日身體不適時也能用到。針對此次新冠肺炎的威脅,宏泰人壽已將法定傳染病納入所有住院醫療險保單保險範圍,不論是實支實付型或日額型醫療險,並未列為除外責任。若保戶不幸因新冠肺炎住院治療,將依契約條款各項醫療給付項目的約定承擔給負責任。
壽險/穩固經濟支柱 降低家庭衝擊
投保壽險是保障家中經濟支柱萬一倒下時,家中老小的生活可以獲得照料、經濟可較不受影響。蔡永澄表示,倘若原先就有投保壽險者,萬一不幸罹患新冠肺炎導致身故或失能,壽險也會給付一次性理賠。
對於尚未投保壽險但有想要做規畫者,蔡永澄提醒,一定記得要在投保前和壽險顧問討論清楚保額是否足夠因應萬一;一旦遭逢不幸時,遺留下來的保險理賠金必須要能因應家中開支,包含家中老小的生活所需費用。
旅平險/海外醫療理賠 確認是否保足
由於新冠肺炎疫情仍在持續延燒,應盡量避免在此時出國,若非不得已必須出國,一定要記得投保旅平險,注意旅平險中海外醫療的項目額度是否足夠,萬一在海外發生疑似感染的症狀,千萬不能因為怕麻煩或是不敢去醫院延誤救治。
宏泰人壽提醒,投保旅平險時務必選擇有「海外急難救助保障」及「海外醫療保障」的產品,萬一在海外罹患新冠肺炎就醫,相關醫療費用都能以旅平險中海外突發疾病相關給付項目申請理賠。
新安東京海上產險發言人暨副總呂文泉建議,若近期有出國規畫者,能在行前選擇投保旅平險及不便險。
呂文泉說,以新安東京海上產險的旅行綜合保險為例,若投保當時,預計前往的國家尚未被列為疫區,屆時如因疫情導致班機取消或延誤達四小時以上,即可申請理賠;旅平險若有加保海外突發疾病住院醫療、緊急救援,也不會因為新冠肺炎除外不保。

2020年2月4日 星期二

理賠---保險拒賠要申訴 9種情況仍是會遭金融消費評議中心「不受理」


保險拒賠要申訴 9種情況仍是會遭金融消費評議中心「不受理」
CTWANT  李蕙璇 202022
民眾申請保險理賠一旦遭到低賠或是拒賠時,可向保險公司申訴之外,還可向財團法人金融消費評議中心請求調處評議,但若是寫錯資料或是無法具體主張自身權利等9種情況,仍是會面臨無法受理案件的窘困。
金融消費評議中心就提出一案舉例說明,保戶張先生因為和A保險公司間的保險金理賠爭議,向評議中心提出評議申請時,阿偉在「請求標的」欄位寫的是「相對人應給付申請人醫療保險金及利息」。
可是就此「請求標的」來看,保戶究竟是想要請求A保險公司給付多少的醫療保險金?因為牙齒斷裂實際上支出了多少醫療費用?有幾顆牙齒產生斷裂情形?
由於以上這些事項都不明確,保戶張先生填寫的「請求標的」並未具體、明確、特定及適於強制執行。
而評議中心人員曾經發函及電話聯繫保戶,補充具體的請求標的,同時提出相關保險契約及病歷資料影本等相關資料,由於保戶遲未補齊以上金額數據、相關醫療紀錄等,因而無法受理該保戶申請評議案。
金融消費評議中心表示,許多民眾會因為類似以上的「申請不合程式」而無法進入到評議調處階段,提醒應填具申請書,填寫當事人名稱及基本資料、請求標的、事實、理由及申訴未獲妥適處理之情形,還要檢具相關文件或資料,如果資料不齊全時可於合理期限內補正
此外,還有「非屬金融消費爭議」、「未先向金融服務業申訴」、「向金融服務業提出申訴後,金融服務業處理申訴中尚未逾30日」、「申請已逾法定期限」、「當事人不適格」、「曾依本法申請評議而不成立」、「申請評議事件已經法院判決確定,或已成立調處、評議、和解、調解 或仲裁」及「其他主管機關規定之情形」等共9種情況而屬於「不受理」情形,民眾填寫申請書時可以多洽詢中心人員。


武漢肺炎蔓延 留意舊醫療險將傳染病列為除外不保
2020-02-03 07:19聯合報 記者戴瑞瑤
武漢肺炎疫情蔓延,若不幸罹患法定傳染病保險公司提醒,留意保單條款中法定傳染病是否為除外不保項目,尤其民國86年前投保的實支實付型醫療險或民國87年前投保的日額型醫療險。保險局已指示各保險公司,針對武漢肺炎,理賠採「從新從優」,部分保險公司已公告仍會理賠,但部分可能會採不足額理賠。
民眾因武漢肺炎就醫,醫療險會不會理賠?公勝保經資深經理王永才表示,如果法定傳染病在保單條款約定的承保範圍內,保險公司就必須依保單條款給付保險金,但是如果保單條款中法定傳染病為「除外不保項目」,就要特別留意,舉例來說,民國86年底前投保的實支實付型醫療險,針對法定傳染病是除外的。
公勝財顧財務顧問陳蓉蓉說明,醫療險分為實支實付與日額型。以日額型來說,民國87年以前投保的部分保單是排除法定傳染病的,但因應這次武漢肺炎疫情,金管會指示要從新從優辦理,目前各家壽險公司的日額型都有理賠。但實支實付型部分,決定權在保險公司,民國86年前投保的實支實付型醫療險部分是排除法定傳染病的,部分保險公司已對外公告仍會理賠,但也有部分保險公司可能會採「不足額理賠」。
陳蓉蓉也表示,以法定傳染病的隔離治療來說,健保雖不給付,但部分金額會由疾管署負擔,目前包含中壽、台壽、宏泰人壽、安聯人壽等都已公告,就算法定傳染病的隔離治療部分費用由疾管署負擔,實支實付還是會理賠給保戶。

武漢肺炎疫情蔓延,若不幸罹患法定傳染病,保險公司提醒,留意保單條款中法定傳染病是否為除外不保項目,尤其民國86年前投保的實支實付型醫療險或民國87年前投保的日額型醫療險。
此外,像富邦人壽、全球人壽等都公告,此次確診武漢肺炎的保戶,療程中若入住負壓隔離病房,將比照加護病房標準給付,保戶在出院時請醫師於診斷證明書加註入住「負壓隔離病房」日期。富邦人壽也公告,有購買手術保障的保戶,因武漢肺炎治療必要施行插管處置,可比照氣切手術給付手術醫療保險金。