理賠---癌症「復健」算門診？ 依條款而定

癌症「復健」算門診？ 依條款而定

現代保險新聞網／朱家儒 

　　一般來說，分項給付的癌症保險通常會包含「癌症門診醫療保險金」，但癌症復健算不算門診？可能會引發爭議。2013年台北一名罹患口腔癌的謝姓男子，於手術後接受8次門診，和31次復健治療，事後謝男向保險公司申請「門診醫療保險金」理賠，但保險公司認為復健非門診，只願給付8次門診的部分，謝男不滿提告，一審敗訴，在上訴逆轉勝，近日台北地院判保險公司敗訴。

　　謝男於庭審時表示，1995年投保的防癌險明訂「被保險人罹患癌症在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而為必要的門診治療」給付門診醫療保險金，保險公司雖主張復健非門診，但條款中並未明確定義何謂「門診」，因此保險公司應理賠31次共9萬3千元的復健診費用。

　　但保險公司辯稱，謝男的復健診並未開立門診單，且實務上來說，復健療程為醫師看完門診後排定，屬於門診下的治療項目，為「同一療程」，因此僅以給付門診為限。

　　所謂「同一療程」，依《全民健康保險醫療辦法》，一般是指「自首次治療日起三十日內，六次以內治療為療程者」如西醫復健治療、術後拆線、補牙、中醫針灸等。

　　法官審理後認為，「同一療程」的規定，是健保在核算費用時，對醫療機構做的規範，保險公司不可類推適用。謝男的復健療程經醫師認為有必要而排定，而其投保的防癌險並未明確定義「門診」，因此，依《保險法》做有利於被保險人解釋，謝男的復健即是門診，判保險公司敗訴，須理賠9萬3千元保險金。

　　而為避免爭議，已有保險公司於「癌症門診醫療保險金」保障明定，若有「同一療程」情況，則視為一次門診。目前市售癌症險的「癌症門診醫療保險金」大致分為3大類。第一類，為給付標準最寬鬆的「被保險人罹患癌症在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而為必要的門診治療」；第二類則是在上述條件中加入須為「同一療程」條件。第三類為限制僅能住院、出院前後一定時間（2周）的門診。民眾投保前還須看清楚保障內容，才不會引發爭端。

「人嚇人，嚇死人」 保險怎麼賠？

現代保險新聞網／何楷平

　　一名在苗栗修行的比丘尼，本（8）月19日突然失聯，檢警循線追查，懷疑一名湯姓嫌犯闖入屋內行竊，並順勢將比丘尼連人帶車擄走。湯嫌昨（30）日向檢警坦承，確實有將比丘尼「擄走」，但他闖入屋內時，比丘尼就當場「嚇死」，自己沒有殺人。警方目前仍積極尋人，但至截稿前尚未尋獲。

　　若比丘尼真的被「嚇死」，保險有賠嗎？壽險業者表示，不論是意外或疾病死亡，壽險均會理賠，但由於比丘尼目前屬於「失蹤」狀態，失蹤並不能視為「死亡」，因此，除非法院宣告死亡，否則保險公司不會給付保險金。

　　值得討論的是，若警方尋獲比丘尼後，確認死因為「嚇死」，意外險會賠嗎？壽險業者表示，意外險的理賠須符合「外來」、「偶發」、「非疾病」等要件，一般人受到驚嚇時，雖會出現呼吸加快、心率加速、血壓上升等自然反應，但不至於死亡，但若本身長期心率不整，或患有心血管疾病，就可能誘發心肌梗塞而身故。

　　換句話說，「嚇死」多半與本身健康因素、個人體質有關，使得被保險人比一般人更容易因受驚嚇而死亡，因此，除非已排除其他因素，證明被保險人是受「驚嚇」而「死」，保險公司才會理賠。2009年就曾發生一名被保險人嚇死而保險公司拒賠敗訴的案例，保險公司敗訴的關鍵在於，被保險人沒有心率不整舊疾，死因確實為「嚇死」，法院最後判保險公司須理賠100萬元。