理賠---「日間留院」保險拒付 算住院判賠

「日間留院」保險拒付 算住院判賠

聯合報／袁志豪

2015.09.21 

　　李姓男子罹患躁鬱症接受「日間留院」治療，並申請保險理賠；保險公司指白天到院療養、晚上回家，並非「住院」，拒絕給付，李提告；新北地院認定日間留院也是住院，判保險公司給付李保險金79萬3000元。

　　新北市李男1996年投保醫療險，2013年11月因工作壓力罹患躁鬱症到台大就醫，醫師安排他日間留院，透過醫護、社工、心理和職能治療師照護，住院199天才恢復。

　　去年10月李男依合約要求保險公司支付住院醫療保險金，但保險公司指稱，在病房住滿1日以上、接受侵入性、拘束性治療，並有醫護隨時巡查才是住院，李非住院，拒絕給付，李提告討公道。
　　保險公司另辯稱，合約註明「因精神疾病直接或間接所致的疾病或傷害，公司不負給付保險金責任」；但法官認為此條文是指病患因精神疾病造成身體傷害住院，不包括為了治療精神疾病住院，未採信。

　　法官也認為，保險契約有疑義，應採對被保險人有利的解釋，以免具保險專業知識的保險人逃避契約責任；李的保約並無住院必須24小時住院或全日住院等文字，且醫師診斷李「確有住院必要」，李住院接受治療，就是契約所稱的「住院」，判保險公司理賠。

　　保險理賠爭議時有所聞，律師黃仕翰提醒民眾不要輕信保險公司拒絕理賠的說詞；另申請保險理賠要在得請求之日起2年內行使，也要避免耗時談判諮商超過期限，喪失權益。

理賠---自殘16刀斷掌 台商詐勞保判刑

自殘16刀斷掌 台商詐勞保判刑

聯合報／呂開瑞

2015.09.16 

　　胡姓台商4年前在大陸買刀自殘16刀斷掌，返台聲稱遭劫財被砍，企圖詐領勞保傷殘給付，桃園地院昨依詐欺未遂判5個月徒刑。

　　桃園地院調查，胡姓台商（63歲）自稱2011年11月在大陸福建莆田遇劫，左手掌遭斬斷，財物被搶奪一空，並指責福建警方「罔顧人權」，扣押斷掌當物證，返台後還由立委陪同指控「向海基會求援沒得到協助」。

　　兩岸檢警隨如啟動調查，福建公安廳到事發現場採集到的胡血跡、驗出麻醉藥成分，且在附近池塘撈獲沾有胡血跡的斬骨刀，店家證實胡買刀，且左掌多道刀傷是平行，不像被亂砍，就醫時脖子上還有金項鍊，不像是遇搶，胡還拒絕醫院保留斷掌。

　　刑事警察局查出胡向2家保險公司投保近3000萬元，並提出理賠申請，也向勞保局申請失能給付。桃園地院認定他企圖詐領勞保失能給付，依詐欺未遂罪判處5個月徒刑，得易科罰金，而胡姓台商企圖詐領2筆旅遊平安險部分，先前也被高院判處10個月徒刑確定。

新聞---保險滿手 但退休生活你準備好了嗎？

保險滿手　但退休生活你準備好了嗎？

ETtoday

2015.09.16

　　台灣民眾愛買保險！在持有保單的人口中，平均每人手上已擁有3.4張保單，並且每月開銷有近兩成是在支付保險上，但仍有六成的人覺得自己目前的規劃仍不足以應付未來可能的風險，更有高達八成三的民眾對於退休金準備感到高度擔憂，加上現代人平均壽命延長，想要擁有幸褔、有保障的退休生活，更需要財富增值與醫療保障規劃並重，較容易達成退休金準目標。
　　民眾愛買保單，保單多保額卻不足

　　英國保誠人壽調查發現，購買保險的民眾中，平均每人為自己投保3.4張保單，其中，個人或家庭月收入較高、認為幫自己購買保險必要性較高者，所持有的保單數量相對較多。值得注意的是，民眾雖滿手保單，但不到一成（9%）認為目前規劃很足夠，對比，近六成（57%）民眾覺得目前沒有足夠的規劃可分攤可能面臨的風險，符合官方統計揭示「國人普遍保單滲透率高，但保額不足」的現況。

　　保單多卻保額不足的狀況，可能是買保險時是否有從保障額度角度來規劃，有的人一聽到保單即將停售，預期新保單費率將調漲，就會一窩蜂搶購舊保單，砸了一堆錢卻不知道這些商品帶來的保障內容為何，此外通膨因素也會稀釋壽險保障，侵蝕原本規劃的保障，配置分紅保單和分紅增額保單都是不錯的選擇。

　　民眾理想保障，退休生活費用擺第一位

　　調查也發現，壽險及醫療住院險為多數國人目前擁有的保單，分別占85%與81%，其中以41-50歲、已婚或有小孩者的比例較高，也凸顯了國人買保險主要是為了家人，若遭逢意外或喪失工作能力時，有保險金的挹注後，將可緩解家庭財務壓力，與保險業務員常說的「出社會、成家了，該為家庭買份保障」不謀而合。

　　而當問及理想的保障及理財規劃包含什麼時，退休生活費高居第一位，成為理想保障及規劃之首(78%)、其次為未來所需醫療費用（75%）以及未來所需的看護照顧費用（70%），代表著民眾意識到平均餘命的延長，導致退休時間延長的趨勢，如何提前準退休金讓退休日子過得更好，更有安全感，已是很多人內心的期望。

　　對準備退休或正為未來退休做準備的人來說，分散風險僅靠社會保險以及儲蓄還不夠，因為風險無所不在，隨時可能發生，建議應定期檢視自己的保單及理財工具，針對退休生活做好規劃，就有可能提前退休，好好享受退休生活。

理賠---染登革熱賠不賠？ 壽險業：賠

染登革熱賠不賠？ 壽險業：賠

中央社

　　登革熱蔓延，本島全部淪陷，死亡人數增至31人，壽險業者表示，由於疾病管制署將登革熱列為第二類法定傳染病，屬於醫療險理賠範圍。

　　富邦人壽提醒，若民眾投保的「醫療險」是早期有將法定傳染病列為除外責任的，業者多半可從寬理賠，依契約條款各項原定給付項目約定負保險責任，提供住院醫療保障，讓保戶安心接受治療，若因染登革熱而身故，「壽險」也可以給付。

　　此外，民眾想知道若被病媒蚊叮咬導致登革熱，可否申請「意外傷害險」理賠？富邦人壽指出，由於登革熱屬「法定傳染病」，「意外傷害險」是針對「非疾病引起的外來突發事故」，因此無法理賠。

規定---重病期間提領現金無法證明用途應列入遺產課稅

重病期間提領現金無法證明用途應列入遺產課稅

中區國稅局

2015.09.04

　　被繼承人死亡前因重病無法處理事務期間舉債、出售財產或提領存款，而其繼承人對該項借款、價金或存款不能證明其用途者，該項借款、價金或存款，均應列入遺產課稅。

　　該所進一步說明，倘醫院診療說明書記載被繼承人已處於重病無法處理事務之狀態，則按一般常理，被繼承人應無可能獨自提領存款，故繼承人對於被繼承人死亡前提領現金之流向及用途，應提出說明並舉證。如繼承人未能證明現金的流向及用途，或稱不知情時，依遺產與贈與稅法相關規定，將對被繼承人死亡前因重病無法處理事務期間提領之現金列入遺產課稅。

　　該所舉例：被繼承人甲君於死亡前重病期間密集提領現金300餘萬元，繼承人乙君主張係用於支付其父甲君醫療費用，惟未能提示相關醫療費用收據或發票等證明文件，該所乃依規定將該300餘萬元併入遺產課稅。

新聞---自我檢核3步驟 及早堵住風險漏洞

自我檢核3步驟　及早堵住風險漏洞

Smart智富月刊／郭莉芳

　　「已經買了癌症險，應該不必再買吧？」「罹癌率變高，癌症險買1張夠嗎？是不是該多買一點？」如果你有類似疑惑，趕緊體檢手上的癌症險到底保不保險？保障夠不夠全面？檢核方式建議可依循以下3步驟，及早發現缺口，才能盡速堵住你的保單風險漏洞：

　　步驟1 》確認投保年度，避免保障內容已過時

　　認證理財規畫顧問（CFP）王淑珍分析，癌症險發展可分4階段，第1階段是1987年前，當時的癌症險保障陽春，僅住院日額、手術保險金與癌症身故保險金。若你的保單屬於這種骨董級、繳費期滿的保單，不管是自己買的，或是父母幫你保的，保障一定不夠，趕緊參考前述的得獎保單，擇優投保。

　　第2階段是1987年開放外商壽險公司進入台灣，之後的癌症險保障範圍擴及初次罹癌、外科手術、化療與放療等，且理賠無上限；第3階段是1993年開放本土保險公司設立，新搶灘的癌症險保單除延續原有保障外，更擴及門診手術、癌症併發症、豁免保費等範圍；第4階段則是2007年8月以後，理賠無上限的癌症險停售，有「總理賠上限」的帳戶型癌症險取而代之。

　　步驟2 》確認有無理賠總額上限及缺口

　　如果你的癌症險沒有理賠上限，通常是在2007年以前投保的。不管是主約或是附約，通常保障包含以下項目：初次罹癌保險金、住院日額保險金、外科手術費保險金、化學／放射線治療費用、骨髓移植手術或義乳重建手術保險金、癌症身故保險金。

　　但是，不一定會包含以下項目：出院療養金、門診手術保險金、安寧病房保險金、癌症相關併發症保險金、豁免保費。如果這5個保障統統都包含，恭喜你，這張保單千萬不能停繳或解約，因為現在根本就買不到了，而且保費會更貴！如果未包含，建議應找涵蓋上述5種理賠項目的獲獎保單補強。

　　步驟3》 善用2做法，強化理賠項目完整度

　　如果你的癌症險保障內容僅包含步驟2所列舉的前6項，或是未囊括步驟2所列保障項目，那代表保障內容還不夠。現階段你有兩個做法：一是確認有無投保實支實付醫療險，如果癌症險保障不足，但有實支實付醫療險仍可以補強住院醫療費用（俗稱「雜費」）的缺口。因此首要之務要先看自己是否已投保實支實付醫療險，尚未投保者優先投保。如果已投保，則再針對現有癌症險欠缺的理賠項目進行補強，建議可以參考本刊此次所選出的7張得獎癌症險產品優勢做選擇。

　　二是有癌症險者可用一次給付型再補強。萬一罹癌，心情通常會大受影響，也會選擇休養一段時間，甚至在治療過程中選擇升等單人病房，以降低感染機率，若再加上看護費用與打蛋白針等自費針劑，包含收入中斷與新增開銷，一天可能要花1萬元以上。隨著醫療進步，未來新種治療方式也不一定可以得到理賠，該如何補強這些缺口？

　　認證理財規畫顧問（CFP）陳敏莉建議已有癌症險的人，可以考慮投保「一次給付」型態的癌症險，例如罹癌一次拿到100萬元理賠金，之後契約終止。

　　一次給付型態與本次評比的「依治療過程給付」型態的癌症險各有優缺點，且有互補作用。由於一次給付型態的癌症險相同保額的保費會比同樣具一次給付概念的重大疾病險低，以30歲男性投保100萬元保額來看，癌症險約比重大疾病險保費便宜4成多。

　　因此若預算不足，可以優先考慮產險公司推出的癌症險保單，保費較便宜，但保障僅到65歲，且須留意未來可能有不保證續保的狀況。

理賠---癌症「復健」算門診？ 依條款而定

癌症「復健」算門診？ 依條款而定

現代保險新聞網／朱家儒 

　　一般來說，分項給付的癌症保險通常會包含「癌症門診醫療保險金」，但癌症復健算不算門診？可能會引發爭議。2013年台北一名罹患口腔癌的謝姓男子，於手術後接受8次門診，和31次復健治療，事後謝男向保險公司申請「門診醫療保險金」理賠，但保險公司認為復健非門診，只願給付8次門診的部分，謝男不滿提告，一審敗訴，在上訴逆轉勝，近日台北地院判保險公司敗訴。

　　謝男於庭審時表示，1995年投保的防癌險明訂「被保險人罹患癌症在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而為必要的門診治療」給付門診醫療保險金，保險公司雖主張復健非門診，但條款中並未明確定義何謂「門診」，因此保險公司應理賠31次共9萬3千元的復健診費用。

　　但保險公司辯稱，謝男的復健診並未開立門診單，且實務上來說，復健療程為醫師看完門診後排定，屬於門診下的治療項目，為「同一療程」，因此僅以給付門診為限。

　　所謂「同一療程」，依《全民健康保險醫療辦法》，一般是指「自首次治療日起三十日內，六次以內治療為療程者」如西醫復健治療、術後拆線、補牙、中醫針灸等。

　　法官審理後認為，「同一療程」的規定，是健保在核算費用時，對醫療機構做的規範，保險公司不可類推適用。謝男的復健療程經醫師認為有必要而排定，而其投保的防癌險並未明確定義「門診」，因此，依《保險法》做有利於被保險人解釋，謝男的復健即是門診，判保險公司敗訴，須理賠9萬3千元保險金。

　　而為避免爭議，已有保險公司於「癌症門診醫療保險金」保障明定，若有「同一療程」情況，則視為一次門診。目前市售癌症險的「癌症門診醫療保險金」大致分為3大類。第一類，為給付標準最寬鬆的「被保險人罹患癌症在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而為必要的門診治療」；第二類則是在上述條件中加入須為「同一療程」條件。第三類為限制僅能住院、出院前後一定時間（2周）的門診。民眾投保前還須看清楚保障內容，才不會引發爭端。

「人嚇人，嚇死人」 保險怎麼賠？

現代保險新聞網／何楷平

　　一名在苗栗修行的比丘尼，本（8）月19日突然失聯，檢警循線追查，懷疑一名湯姓嫌犯闖入屋內行竊，並順勢將比丘尼連人帶車擄走。湯嫌昨（30）日向檢警坦承，確實有將比丘尼「擄走」，但他闖入屋內時，比丘尼就當場「嚇死」，自己沒有殺人。警方目前仍積極尋人，但至截稿前尚未尋獲。

　　若比丘尼真的被「嚇死」，保險有賠嗎？壽險業者表示，不論是意外或疾病死亡，壽險均會理賠，但由於比丘尼目前屬於「失蹤」狀態，失蹤並不能視為「死亡」，因此，除非法院宣告死亡，否則保險公司不會給付保險金。

　　值得討論的是，若警方尋獲比丘尼後，確認死因為「嚇死」，意外險會賠嗎？壽險業者表示，意外險的理賠須符合「外來」、「偶發」、「非疾病」等要件，一般人受到驚嚇時，雖會出現呼吸加快、心率加速、血壓上升等自然反應，但不至於死亡，但若本身長期心率不整，或患有心血管疾病，就可能誘發心肌梗塞而身故。

　　換句話說，「嚇死」多半與本身健康因素、個人體質有關，使得被保險人比一般人更容易因受驚嚇而死亡，因此，除非已排除其他因素，證明被保險人是受「驚嚇」而「死」，保險公司才會理賠。2009年就曾發生一名被保險人嚇死而保險公司拒賠敗訴的案例，保險公司敗訴的關鍵在於，被保險人沒有心率不整舊疾，死因確實為「嚇死」，法院最後判保險公司須理賠100萬元。

醫療---質子癌症治療 一次療程至少30萬

質子癌症治療　一次療程至少30萬

健康醫療網／郭庚儒

2015.09.01

　　質子治療是目前最先進的癌症治療方式。林口長庚9月起，率先開設「質子治療諮詢門診」，提供病人諮詢服務，經由醫師完整醫療評估，並研擬縝密的治療計畫，協助病人及早獲得最先進的醫療。不過，健保未給付，一次療程至少需自費30萬。

　　林口長庚醫院斥資54億，打造質子暨放射治療中心，預計最快9月下旬可掛牌，10月就能拿到衛生福利部的醫療儀器許可，開始提供質子治療服務。

　　該院副院長洪志宏表示，質子治是將加速過的高能質子射束引導到癌症病灶區，在病灶區釋放出大量能量消滅癌細胞。在病灶區的後面完全沒有放射劑量，與傳統的X-光放射治療比較，質子治療對病灶周圍的正常組織劑的傷害大幅減少，不過，一次療程至少需自費30萬元。

　　洪志宏提醒，每位病患進入質子治療放射療程前，必須先經過放射腫瘤科醫師審慎完整的醫療評估，再依據每位病患的病況及腫瘤形狀，研擬一套治療計畫，包含模具製作、模擬定位攝影、電腦治療療程規劃等，每個計畫至少需費時2至3星期，最後醫師向病患解釋整體計畫後，才能開始治療。

　　林口長庚醫院質子暨放射治療中心，擁有8間放射治療室與4間質子治療室，目前開放電話預約掛號，由專人安排合適的門診醫師與時段，病人就診時必須備妥病歷資料，以便醫師能正確評估適用質子治療與否，以及擬定治療計畫。