理賠---「前胎剖腹」不賠？

「前胎剖腹」不賠？

134保險網

　　台北王小姐問：她生第一胎小孩時因為胎位不正剖腹生產，當時她所購買的醫療險有理賠，去年生第二胎小孩時，醫生告訴她這胎也剖腹生一生，但是後來申請理賠時，保險公司卻以「非必要醫療行為」為由不賠，她覺得很納悶，是醫生叫她剖腹的阿，怎麼會是非必要醫療，於是跟134阿波求解。為什麼一樣都是剖腹產，卻有兩種截然不同的結果，待我為朋友們解析。

　　事實上，在保險的理賠實務裡，是否為必要性醫療之行為，須經醫師診斷，並非由保險公司或他方決定，所以醫師所開立診斷證明書中的病名及醫囑就非常重要，保險公司便是由這張證明書上去判斷是否為必要性醫療行為。

　　以台北王小姐的剖腹產為例，第一胎因胎位不正，經醫生判斷需剖腹，保險公司理賠，沒有爭議；但王小姐第二胎剖腹的診斷證明書上，醫師是寫「前胎剖腹」，就是指因為第一胎剖腹，所以第二胎也跟著剖腹。事實上，在保險醫學上，第一胎剖腹不代表第二胎就一定要剖腹，但通常醫師在臨床上會建議第二胎也剖腹的原因，是因為擔心第一胎剖腹的傷口會因自然產用力裂開，或是因為方便行事，所以通常百分之九十九都會建議保戶第二胎也剖腹，當然，若是媽媽自己因為怕痛要求剖腹，保險公司都是可以不理賠的！

　　保險，是因無法預期，不可抗力的風險發生時所給予的損失補償，王小姐第二胎的診斷證明書開「前胎剖腹」，這個名詞代表因為前胎是剖腹所以這胎也要剖腹，並不符合保險的精神，且醫療險的理賠必須要符合疾病之必要性醫療行為，前胎剖腹這個名詞可看出並非為一種疾病，充其量只是一種方便及習慣的感覺，保險公司當然不會賠，但王小姐提出反駁，我第一胎是「胎位不正」，第二胎寫前胎剖腹難道不能解釋成和第一胎一樣是胎位不正嗎？134阿波在此向各位看官釐清，「前胎剖腹」不是指和「前胎剖腹的原因」一樣的意思唷，所以，不是指第一胎是胎位不正，第二胎也是胎位不正，這個邏輯朋友們要釐清。因此，王小姐第二胎若是要能順利理賠，必須醫師在診斷證明書上有明確開立剖腹的病名，例如：產程過久、臍帶繞頸……(詳保單條款)，建議朋友們在發生事故或醫療前，都要和您們的保險業務員詢問，才不會發生這樣的理賠爭議。

　　另外，住院時吃的「營養品」、「補藥」，在非醫生的指示之下，是病患為了讓身體趕快好而購買，由於，這是非醫生認定的必要醫療，因此，保險公司也是不會理賠的。

　　結論，必要性醫療必須就是由醫師認定的必要醫療行為，及一切的花費必須由醫療院所收據所開立出來的才算數，自己去藥局買的保健食品皆不會被保險公司接受唷。