醫療---五大秘訣一次買對實支實付

五大秘訣一次買對實支實付

134保險網

　　一位保險公司理賠部經理分享，一名六十歲婦人脊椎有嚴重問題，醫師說要換三個人工椎間盤，一個要二十～三十萬元，問了三家醫院都得到差不多的答案，最後不得已只好跟醫師「殺」到換二個就好……。

　　「嚇死人！一年的薪水都付不了一次的醫療費用。」這位經理說。

　　住院費用年年增 六十五％花在雜費

　　從健保署統計近十年來住院期間所支付的醫療費用就能發現，國人住院所需的費用逐年增高。

　　「社會結構逐漸邁向老化、疾病化，身體老化和慢性病患者，需要的醫療資源一年比一年多，再加上不斷有新型態的治療方法、醫材納入健保，都是讓醫療費用增加的原因。」一位健保署主管私下表示。其中，醫療雜費就占整體住院醫療費用的六十五％。

　　人工關節、心臟支架、人工水晶體，功能一件好過一件，但也一件比一件貴，曾幾何時，醫療竟也成了軍備競賽，當然，這些費用也都算在住院費用中的醫療雜費。

　　當醫療漸漸變成一種奢侈，最好的辦法就是投保實支實付險，讓保險公司幫你買單。以下五大秘訣，教你簡單快速挑對實支實付險！

　　秘訣一 雜費額度越高越好

　　實支實付的給付項目可分為「病房費」、「手術費」以及「住院醫療費用」三大項，其中，住院醫療費用又稱雜費，「常常看到收據上都是一些貴得嚇死人的醫材。」中國信託人壽契約部經理姚中麗說，還是雜費的額度最實用，在能負擔的範圍內，雜費額度越高越好。盤石保險經紀人行銷經理李純鈴則認為至少要二十萬才夠。

　　而保費當然就越低越好，影響保費的因素很多，但若單以醫療雜費保額除以保費來看，也就是每塊錢能買到的保額，亦不失為一個值得參考的依據。以二十六歲男性投保實支實付醫療險為例，三商美邦人壽每塊錢買到的雜費額度最多，條件最好。但實支實付險須附加於主約，因此實際在計算時還需考量到主約的成本。

　　由於實支實付險採自然費率，保費會隨著年紀增加，李純鈴提醒，少部分的保費增加幅度會大幅超出比例，保戶須多留意。

　　此外，姚中麗提醒由於醫療雜費項目龐雜，部分保險公司會在保單上一一列舉說明，唯要特別注意的是，列舉的項目中一定要有「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」，才能確保所有的醫療費用都能獲得理賠。

　　秘訣二 雜費含住院手術比較好

　　實支實付險給付住院手術費用的方式有兩種，一種是包含在雜費裡，而另一種則是獨立項目給付的「手術費用保險金」。姚中麗以從事理賠多年的經驗指出，手術費用包含在雜費中比較好。經驗顯示，與雜費分開申請理賠，手術費用經常會有額度不足的情況，原因除了手術費用額度一般會較雜費額度低之外，還會再依不同手術乘上一定比例，可能原本保額二十萬的手術費用，因為該項手術的給付比例為十％，打折後額度剩下二萬，費用有超過就需自付。

　　此外，手術項目太少，大部分需與保險公司協議手術等級和給付比例，再者，新型態或費用更高的手術，額度會受舊有比例的限制，都是手術費用獨立給付的缺點。

　　秘訣三 門診給付 保障多一層

　　大部分實支實付險均規定，必須是住院期間內發生的醫療費用才會給付。但李純鈴指出，在DRGs的實施以及日新月異的醫療技術下，越來越多的手術是在門診完成。因此，有無門診給付也是挑選時考量的重點。

　　門診給付的內容，包括當次的門診手術費用以及醫療雜費，但要注意，有的保單額度只有一固定的限額，有的則是以「手術費用保險金」依手術乘上一定比例計算額度，建議選擇後者，因為額度較高，保障較大。

　　秘訣四 「附約延續批註條款」確保給付不中斷

　　大部份的實支實付都是附約的形式，投保時必須附加於主約之下。當主約因全殘或重大傷病領取保險金而終止時，附約也會跟著終止。但全殘或重大傷病不代表死亡，可能只是失能、雙目失明或斷一隻手一隻腳，仍然有醫療需求，而後續的醫療費用卻因附約被迫終止而失去保障。

　　對此，就有保險公司提供「附約延續批註條款」，自動附加於實支實付險，只要主約因被保險人發生事故如全殘或重大傷病而終止時，就可繼續繳納保費來維持附約效力。但「附約延續批註條款」的保障事故及申請方式，各公司略有不同，且不是每家都有提供這項保障，建議先確認後再投保。
　　秘訣 五 兩 張實支實付 保障更全面

　　事實上，目前市售沒有任何一張實支實付險能同時包含前述所有秘訣，因此，大原則還是應以醫療雜費包含手術費用並拉高額度為主，若預算許可，投保第二張實支實付險，就能互補不足。

　　但投保第二張實支實付有幾個地方要注意，第一，其中至少有一張可以用副本理賠，也就是在保單條款「保險金申領」規定中，醫療費用收據項須沒有「正本」二字，其次，投保第二張實支實付時，一定要於要保書告知欄註明已有投保別家的實支實付險，否則事後被發現，將來向第二家申請理賠時一律以「日額」給付，通常一單位日額約一千元。

　　雙實支的另外一個優點是，某些新式手術或醫材不符健保給付的適應症，醫生會建議患者以「非健保分身」自費就醫，但市售實支實付險規定，在無健保身分就醫申請理賠時，保險金會被打折，折數一般為六十五％，若有兩張實支實付就能補足被打折的部分。

　　然而，兩張實支實付可能代表需要投保兩張主約，勢必會讓保費大幅增加，因此，在投保前還需審慎評估自己的保障需求，以及經濟能否負擔。

規定---一次給付壽險金 可改分期更保障子孫

一次給付壽險金 可改分期更保障子孫

134保險網

　　金管會( 2015/2/24 )宣布，即日起新壽險保單「身故、全殘及滿期保險金」，可改採「分期給付」，舊保單則可透過「批註」方式，改為分期給付，國泰、富邦、新光人壽昨天都表示，將增加舊壽險保單批註。

　　目前壽險保單身故、全殘及滿期保險金給付，僅能採「一次給付」已實施50年，對子孫(受益人)來說常常都是像中樂透般的拿到一大筆錢，不知珍惜揮霍一空。這樣便失去了當初要保人之所以投保是為了讓受益人未來生活無虞的好意。金管會有鑑於此，故有此貼近民意的新制，134阿波要在此給金管會拍拍手，這的確是很棒的新制。在134阿波的理賠生涯中，有位媽媽罹患癌症後，短短半年便過世，期間從保險公司中陸續領了將近六百多萬元，受益人為兩個剛成年的兒子，兩個兒子領到這筆保險金後就換車，生活揮霍，不到一年就把這些錢都揮霍殆盡，連當初媽媽生前為他們規劃好的高利率儲蓄險也都因未繳費而停效了，非常可惜。

　　保險金「分期給付」規定上路後，民眾可選擇投保相關保單。根據保險局規定，壽險保單若要提供「分期給付」，必須以「嵌入」方式記載於保險契約，民眾購買後不能再反悔改為「一次給付」。相對之下，壽險舊保單則可採「批註」方式，將保險金改為「分期給付」，壽險業者說，因為在發生保險事故之前，保戶都有權利終止批註；換言之，改成「分期給付」後，未來仍可再改回來。

　　若一張「終身壽險」保額3000萬元，當被保險人死亡時，過去受益人只能一次領回3000萬元；即日起，壽險業可銷售「分期給付」保單，這筆3000萬元的保險金，可分成10年或20年給付（看保單設計），讓受益人每年定期領回300萬或150萬，若受益人已經退休，還可增加所得替代。

　　保險局還表示，投資型保單、團體險及連生型（被保險人超過1人）保單不適用新規定，都不能提供保險金「分期給付」

新聞---安定基金澄清 幸福國寶賠付非全民買單

安定基金澄清 幸福國寶賠付非全民買單

聯合報╱楊筱筠

2015.03.27 

　　保險安定基金董事長朱雲鵬今指出，保險安定基金的主要資金來源是金融業營業稅以及產壽險業總保費收入提撥款，作為金融重建風險，等於是「自己的保險自己救」。

　　國寶人壽與幸福人壽被接管後，日前國泰人壽以303億元取得接收資格，若扣除保留資產80億元，淨賠付約223億元。

　　今日國寶人壽與幸福人壽在財團法人保險安定基金今舉行「資產、負債及營業之概括讓與及承受合約簽約儀式」，樓下聚集多名抗議金管會圖利財團，認為此次幸福人壽與國寶人壽標售案是劫貧賠富，用人民血汗錢買單。

　　朱雲鵬解釋，這次幸福人壽與國寶人壽扣除部分保留資產，保險安定基金賠付金額已經不高，且保險安定基金主要財源來自金融業營業稅與產壽險總保費收入，金融業每年必須提撥營業稅2%，以及壽險總保費收入千分之一、產險總保費收入千分之二，作為安定基金的財源，目前每年可固定收入200多億元。

　　對於國寶人壽與幸福人壽原有的保戶與員工，朱雲鵬指出，原則上希望接手兩家壽險的國泰人壽可以留任至少一半、最好7成員工，留任至少一年以上，國泰大股東並承諾經營權會達7年以上，若有資本不足也承諾增資。

　　朱雲鵬指出，除了「自己的保險自己救」，新的保險法明年1月將正式生效，只要RBC低於50%的保險公司，就會被要求增資，若未在主管機關要求的時間內到位，金管會將直接介入接管。

　　對於過去因為接管國華人壽，安定基金因此負債570億元，安定基金表示，目前相關債務僅剩下263億元，預計今年底、明年初會還清，若加上國寶人壽與幸福人壽的賠付金額，最快2017年會還清。

 

癱病殘老年3大風險　退休鐵三角規畫保障

卡優新聞網／溫子豪

2015.03.25

　　台灣少子化、老年化問題嚴重，即將進入「超高齡化社會」，面對老年退休生活，仍有不少民眾缺乏準備。元大人壽推出首部微電影「照顧你的愛」，上線一週點閱率就突破百萬，並提醒及時規畫「生活、醫療、照護」的「退休金三角」，才能在未來補足退休所需；新光人壽也指出，布局「癱、病、殘」3大風險，已是保險的長期趨勢。
　　 
　　 根據政府資訊統計，台灣再過3年，65歲以上人口將占總人口數比例14%，進入「高齡社會」，預期到了115年，老年人占比高達20%，邁入「超高齡社會」。相較於歐美國家，台灣人口壓力顯得又快又急，不僅政府的全民健保制度、社會福利政策面臨嚴峻考驗，也挑戰民眾對自身退休人生的布局。

　　元大人壽微電影「照顧你的愛」上線，一週創造上百萬點閱率。元大人壽董事長王正新今(24)日表示，影片道出老年伴侶對親人的愛與關懷，也點出長者下半輩子的照護問題，其中最重要的莫過於「生活、醫療、照護」的「退休金三角」，不能再單靠子女奉養或社會保險、勞保或勞退金。

　　王正新指出，元大人壽定位為「退休準備專家」，提供完整「退休金三角」商品，包含轉嫁健保未給付的部分，補足自費醫療的「實支實付醫療險」；因意外造成傷殘，提供長照的「殘扶險」；以及具有壽險及累積資產功能的「利率變動型增額還本」保單。民眾唯有「及早準備」並「身體力行」，才能確保有安穩的黃昏生活。

　　新光人壽同樣致力於「長看、照護」保險，為因應失致率與失能率攀升，導致須要長期照護的人口逐年成長，推出長期看護終身保險、終身健康保險及殘廢照護終身險等「長看三寶」。當民眾面對「癱、病、殘」等3大風險時，及早規畫老年生活，不讓自己成為家人或晚輩的負

理賠---「前胎剖腹」不賠？

「前胎剖腹」不賠？

134保險網

　　台北王小姐問：她生第一胎小孩時因為胎位不正剖腹生產，當時她所購買的醫療險有理賠，去年生第二胎小孩時，醫生告訴她這胎也剖腹生一生，但是後來申請理賠時，保險公司卻以「非必要醫療行為」為由不賠，她覺得很納悶，是醫生叫她剖腹的阿，怎麼會是非必要醫療，於是跟134阿波求解。為什麼一樣都是剖腹產，卻有兩種截然不同的結果，待我為朋友們解析。

　　事實上，在保險的理賠實務裡，是否為必要性醫療之行為，須經醫師診斷，並非由保險公司或他方決定，所以醫師所開立診斷證明書中的病名及醫囑就非常重要，保險公司便是由這張證明書上去判斷是否為必要性醫療行為。

　　以台北王小姐的剖腹產為例，第一胎因胎位不正，經醫生判斷需剖腹，保險公司理賠，沒有爭議；但王小姐第二胎剖腹的診斷證明書上，醫師是寫「前胎剖腹」，就是指因為第一胎剖腹，所以第二胎也跟著剖腹。事實上，在保險醫學上，第一胎剖腹不代表第二胎就一定要剖腹，但通常醫師在臨床上會建議第二胎也剖腹的原因，是因為擔心第一胎剖腹的傷口會因自然產用力裂開，或是因為方便行事，所以通常百分之九十九都會建議保戶第二胎也剖腹，當然，若是媽媽自己因為怕痛要求剖腹，保險公司都是可以不理賠的！

　　保險，是因無法預期，不可抗力的風險發生時所給予的損失補償，王小姐第二胎的診斷證明書開「前胎剖腹」，這個名詞代表因為前胎是剖腹所以這胎也要剖腹，並不符合保險的精神，且醫療險的理賠必須要符合疾病之必要性醫療行為，前胎剖腹這個名詞可看出並非為一種疾病，充其量只是一種方便及習慣的感覺，保險公司當然不會賠，但王小姐提出反駁，我第一胎是「胎位不正」，第二胎寫前胎剖腹難道不能解釋成和第一胎一樣是胎位不正嗎？134阿波在此向各位看官釐清，「前胎剖腹」不是指和「前胎剖腹的原因」一樣的意思唷，所以，不是指第一胎是胎位不正，第二胎也是胎位不正，這個邏輯朋友們要釐清。因此，王小姐第二胎若是要能順利理賠，必須醫師在診斷證明書上有明確開立剖腹的病名，例如：產程過久、臍帶繞頸……(詳保單條款)，建議朋友們在發生事故或醫療前，都要和您們的保險業務員詢問，才不會發生這樣的理賠爭議。

　　另外，住院時吃的「營養品」、「補藥」，在非醫生的指示之下，是病患為了讓身體趕快好而購買，由於，這是非醫生認定的必要醫療，因此，保險公司也是不會理賠的。

　　結論，必要性醫療必須就是由醫師認定的必要醫療行為，及一切的花費必須由醫療院所收據所開立出來的才算數，自己去藥局買的保健食品皆不會被保險公司接受唷。