新聞---長照、殘扶、特定傷病險該買哪張？

【擔心失智買哪張保單】

長照、殘扶、特定傷病險該買哪張？ 看懂理賠項目再規劃

鏡週刊

107.1.11

　　隨著高齡化社會來臨，國內失智人口有增加趨勢，保險業者爭相推出長期照顧險，殘扶險及特定傷病險等類長照商品，到底擔心失智該買哪一張最有保障？專家建議先看懂這3種類型保單的理賠項目，才能買到真正承擔失智風險的保單。

　　談到失智，一般人會聯想到阿茲海默症，亞東醫院神經醫學部一般神經科主任甄瑞興指出，「失智症候群有多種類型，其中退化型失智約占6至7成，以阿茲海默症為主，其次為路易氏體失智症、額顳葉型失智症，部分帕金森氏症患者後期也會出現退化性失智，此外，血管型失智則占2成，例如腦中風、意外因素造成。」

　　根據衛福部委託台灣失智症協會進行流行病學調查指出，台灣65歲以上的老人，每13人就有1名失智者，且失智人口隨年齡增加，80歲以上的老人，每5人就有1名失智者。隨著高齡化社會來臨，失智人口急速攀高，保險業者也順勢推出相關保單。

　　目前市面上強調長期照顧的保險商品，除了長期照顧險，還有被泛稱為「類長照險」的殘扶險、特定傷病險。但如果特別擔心失智找上自己，該買哪一張保單呢？

　　保險專欄作家李雪雯表示，每位失智者的病況不同，失智不等同於失能，因為失智症病患即使不認得人，但仍行動自如者大有人在，因此建議投保前要仔細看懂長期照顧險、殘扶險及特定傷病險的理賠要件。

　　以長期照顧險而言，只要被保險人在保單有效期間內，確診符合「長期照顧狀態」時，保險公司就須依約給付長期照顧保險金；根據金管會訂定的長期照顧險示範條款條文規定，所謂的長期照顧狀態，是指被保險人經由專科醫師診斷判定，符合「生理功能障礙」或「認知功能障礙」兩項情形之一，且持續達一定觀察期間（不得高於6個月）。

　　其中，生理功能障礙是依巴氏量表（Barthel Index）判定日常生活自理能力的失能程度，而認知功能障礙則為診斷失智程度的重要依據。依認知功能障礙定義，是指被保險人經專科醫師診斷為持續失智狀態，並對時間、場所、人物等3項中的2項以上有分辨障礙，且依臨床失智量表（CDR）或簡易智能測驗（MMSE）評估達中度以上者即符合。

　　以李媽媽為例，在神經科醫師的診斷下，判定持續失智達6個月以上，她常無法分辨早晚時間，也不清楚自己居住的場所，已符合2項分辨障礙，此外，她嚴重記憶力減退，解決問題有嚴重障礙，穿衣、個人衛生都需要幫忙，經臨床失智量表及症狀綜合評定已達中度，即符合長期照顧險的理賠條件。

　　至於近年各保險公司積極推出的殘扶險，因為不像長期照顧險只有終身型商品，另有保費便宜的定期型可選擇，不少保單也提供一次給付和定期給付保險金，因此被不少人選擇做為老後照顧的保險商品。

　　不過，目前市售殘扶險不管是理賠1至6級殘，或者是保障範圍更廣的1至11級殘，理賠項目大多是針對生理功能出現失能，依失能程度照約定比例或金額發給保險金，且須達1至6級殘才能領到定期給付的殘扶金。
　　殘扶險與失智相關的理賠僅見於神經項目中的「中樞神經系統機能遺存障害」，且依據遺存障害程度區分1、2、3、7及11級殘，例如腦中風可能造成腦部不同程度的神經受損，導致血管型失智，如果患者須長期臥床，終身無工作能力，日常生活有部分需要別人協助，那麼殘扶險會給付保額90%的一次殘廢保險金及約定比例的定期殘扶金。

　　要留意的是，殘扶險在審定神經項目時，須專科醫師診斷證明及相關檢驗報告，如臨床失智量表、簡易智能測驗等。一般會在條款附註裡，有針對失語、失認、失行等症狀及記憶力障害，說明適用3級殘的規定，此被視為失智理賠的依據。此外，部分輕度麻痺可透過影像檢查證明腦萎縮。

　　從以上敘述可知，長期照顧險的理賠認定，是失能或失智二擇一，失智若達中度可獲理賠；而殘扶險的理賠認定則強調失能，失智相關理賠僅有神經障害。

　　至於特定傷病險的理賠條件，則是從疾病範圍訂定，例如癌症、急性心肌梗塞，部分特定傷病也強調失能程度，例如腦中風後殘障、癱瘓須達重度才做理賠，而理賠保險金多是一次性給付，之後契約終止。近來也有保險公司推出有定期給付的特定傷病險，但保費較貴

　　針對失智風險可選擇有承保阿茲海默症、帕金森氏症的特定傷病險，但要留意條款裡的理賠條件，例如須無法自理3項以上的日常生活是其要件，阿茲海默症須專科醫師確診，並經斷層掃描或核磁共振檢查確認有廣泛的腦皮質萎縮等。但如果罹患的是路易氏體失智症、額顳葉型失智症，因為不在保單訂定的疾病範圍內，無法獲得理賠。

　　常見失智症種類

　　退化型失智：阿茲海默症、路易氏體失智症、額顳葉型失智症、帕金森氏症

　　血管型失智：腦中風、腦缺氧、腦血管疾病

　　其他型失智

　　資料來源：亞東醫院神經醫學部一般神經科主任甄瑞興

殘扶險保費便宜 多留意理賠觀察期

蘋果日報／王立德

107.1.11

　　台灣步入老齡社會，因應「活得太長」風險，主打「長期照護」保障的保單應勢而起，其中尤以殘扶險因保費相對便宜、理賠條件簡單易懂，成為相關險種中最受市場歡迎的保險商品；不過需要注意的是，殘扶險並非一定「殘廢」就馬上給予長期看護金，保單條款中仍是有許多要注意的眉角。

　　近期《蘋果》接獲讀者陳先生投訴，指自己母親向富邦人壽投保殘扶險，前年11月確診罹癌，去年1月取得「失能」證明並向保險公司申請殘廢保險金，卻遭富邦人壽拒絕理賠。

　　據了解，富邦人壽引用保單條款附註「意外傷害事故發生日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定」，認為保戶尚在治療期間中，當下無法判定日後必定遺存極度障害，所以暫時不予給付。

　　陳母不幸於半個月後過世，投保殘扶險卻未取得殘廢保險金；陳先生不平，自己母親當時已需要使用氧氣罩維生，無法理解為何不能馬上給付，向評議中心申請仲裁，但金融消費評議中心認為富邦人壽並無違反保單承諾事項。

　　屬於「狀態險」

　　事實上，保戶和保險公司間常存在認知不同情況，壽險主管指出，殘扶險與傳統醫療險不同之處，在於主要保「狀態」，保障運動、機能障害或喪失的風險。

　　台大保經區經理劉家麟解釋，保障醫療的險種主要可分為從醫療行為為出發的「行為險」，傳統上住院日額、手術理賠等的健康險都屬於此類；第二是「病症險」，確診罹患保單中所保障的疾病才出險；第三則是「狀態險」，主要保障「機能、運動喪失或障礙」的風險，當中也有些眉角要注意。

　　摘子宮可能不賠

　　舉例來說，如果是更年期女性摘除子宮，一般醫理上不至於影響生理或心理的正常功能，不一定會理賠。劉家麟表示，沒有人願意投保需要出險時，面臨保險公司不理賠的局面，因此保戶申請出險時，「診斷書很重要，診斷書怎麼寫，會影響到是否理賠」。

　　壽險業者建議，疾病或意外發生時，最好與業務員及醫生多溝通，避免「不理賠」情況發生。金融研訓院菁英講座呂翊榮指出，保險公司會精算保障項目，而殘扶險為讓保費降到市場可以接受的水準，對應保障範圍也有所限縮，民眾投保前最好先能有正確的認知。 

　　

搭配長看險 補足自然老化風險

蘋果日報／王立德

107.1.11

　　因應台灣老齡化風險，保險業很早就推出長期看護險，但因保費昂貴，市場接受度不高，保險公司因此將重大傷病險、特定傷病險「變形」，推出保費相對較低的類長看險、殘扶險來迎合市場需求，但保障範圍也相對限縮，各有優缺點。

　　失能失智判定繁複

　　壽險主管指出，預算有限的小資族，若想要保障長期照護的風險，多半會優先選擇保費最低廉的殘扶險，但殘扶險的設計，不見得保障「自然老化」風險，因此若有餘裕，最好能在殘扶險外，考慮投保類長看險或是長看險，避免風險缺口。

　　不過要注意的是，長期看護險的判定較主觀，如失能需要有「進食」、「移動」、「如廁」、「沐浴」、「平地行動」、「穿脫衣服」6種情況中3種以上出現障礙才算失能，如何判定往往是爭議開始；失智則須經過專科醫師判定「持續失智」，認定程序繁複。

　　由重大傷病險變化而成的類長看險，對由特定傷病所造成的失能情況給予理賠，不僅給付終身，保費也較傳統長照險便宜，不過給付理賠金認定較嚴格，須要同時符合「罹患特定傷病」及「失能」才可獲理賠。

　　至於殘扶險則是著重在「失能」，但保單條款中也有不少除外條款，如精神疾病造成失能，殘扶險只理賠「器質性」的精神疾病，也就是中樞神經病變造成的精神疾病，如果是壓力造成的躁鬱等精神疾病，屬於「功能性」則不在理賠範圍內。