車險---駕駛自撞傷亡 強制險無法理賠

駕駛自撞傷亡 強制險無法理賠

自由時報／廖千瑩

　　駕駛不慎自撞導致車禍意外，光保強制險是沒用的，產險業者今天表示，駕駛自撞電線桿、為閃避行人撞上護欄，或是駕車不慎撞上分隔島等，駕駛人若受傷，光保強制險是無法得到理賠的，必須要多保「駕駛人傷害險」，才能保障駕駛人安全。

　　華南產險副總張鳴文表示，多數國人對於汽、機車風險意識普遍不高，以為只要有投保強制汽車責任保險（即強制險），一旦發生車禍意外傷亡，都可以獲得賠償，但事實上，強制險保障的是車禍事故中的「受害人」，即車外第三人，並不包括自撞意外的駕駛人。

　　也就是說，如果汽、機車主因視線不佳自撞電線桿、為閃避行人撞上護欄，或是駕車不慎撞上分隔島等，發生非兩車相撞的「單一車輛交通事故」，駕駛人的傷害是無法得到理賠的。

　　由於車禍事故難以預料，張鳴文建議，汽、機車車主可藉由投保「駕駛人傷害險」來保障駕駛人安全、轉嫁風險，以彌補強制險保障範圍之不足。

　　以機車族來說，投保「機車駕駛人傷害險」，被保險人騎車時如碰到因閃避坑洞或小狗而摔車、天雨路滑跌倒、撞到路樹、電線桿或牆壁等，都能獲賠；就汽車族來說，車主可選擇投保「任意第三人責任險附加駕駛人傷害保險」或「汽車交通事故駕駛人傷害險」來增加駕駛人體傷、死殘的保障。

　　時值歲末年終尾牙活動頻繁之際，張鳴文提醒，民眾趕攤切勿疲勞駕駛、酒後上路，駕駛人若酒後駕車發生事故，保險是無法理賠的。且連續假期將至，車主注意行車安全之餘，需特別注意身體狀況、安全駕駛，或可事先具備基本保障，才能轉嫁風險。

遭未投保強制汽車責任險汽車撞擊，如何申請保險理賠

金管會

　　遭未投保強制汽車責任保險或肇事逃逸的汽車撞擊，受害人如何申請保險理賠

　　金融監督管理委員會(下稱金管會)表示交通事故中肇事汽車逃離現場致受害人或其家屬找不到人賠償之類似案件，時有所聞。現行強制汽車責任保險法對於這些受害人之權益已有保障之機制。

　　金管會強調，政府為保障汽、機車交通事故受害人的權益，自87年起，強制汽、機車所有人投保強制汽車責任保險，並成立「財團法人汽車交通事故特別補償基金」(下稱特別補償基金)，對遭未投保強制汽車責任保險或肇事逃逸之汽車所致汽車交通事故的受害人或其遺屬，給付補償金。近3年來，特別補償基金受理上述補償案件，平均每年達3,766件。特別補償基金於給付補償金額後，得依據強制汽車責任保險法第42條第2項規定代位向肇事者追償。

　　金管會表示，交通事故相關證明文件為申請補償金之重要文件，提醒受害人發生車禍時，應立即報警處理，除當場取得當事人登記聯單外，於事故後7日，可向處理相關單位申請核發道路交通事故現場圖、現場照片，並於事故發生30日後，申請提供「道路交通事故初步分析研判表」。此外，受害人或其遺屬另應檢具身分證明文件、診斷證明書及醫療費用收據或死亡證明書等相關文件。另為使汽車交通事故受害人第一時間能知悉瞭解其權益，特別補償基金亦透過警察將強制險補償金申請須知轉交受害人，以便利其申請。

　　為方便各地受害人或其遺屬能就近申請補償，迅速提供服務，特別補償基金特委託各產險公司受理補償之申請、調查及給付補償金作業，故受害人或其遺屬可就近向任一產物保險公司之各地分公司或通訊處申請補償金。

　　民眾如對申請補償金手續不瞭解時，可隨時電洽特別補償基金(免付費電話0800-565-678)請求協助，該基金將提供迅速的服務及詳細的說明，另亦可向各家產物保險公司，或上該基金網站（www.mvacf.org.tw）查詢。

醫療險---住院天數縮短 實支實付最保險

住院天數縮短 實支實付最保險

134保險網

2015.01.19

　　自從民國84年全民健保實施以來，雖然造福不少民眾，但俗擱大碗的醫療制度，卻養成許多人浮濫就醫的習慣，甚至出現「逛醫院」的亂象，為了一個小感冒，一天跑二、三家醫院看診，每次一五○元掛號費，可拿到一大包感冒藥，再附上二瓶咳嗽藥水，民眾心裡感覺非常划算。

　　據健保署統計，國人平均一年看診高達十五次，平均每張處方藥品約有四．二項，是美國的二倍，而藥品費用更占了健保費的二十七％。

　　食品藥物管理署 2014.8月曾發布一項驚人數據指出，去年（2013）國人共吃掉三億二千七百萬顆安眠藥，若將每顆藥逐一排列，總長度三二七公里，相當於國道一號 基隆到台南。

　　擴大實施DRG 健保給付縮小

　　因為醫療資源遭到濫用、全民健保連年虧損，為了填補健保財務黑洞，健保署除了從開源面著手，推出二代健保擴充保費收入，也冒著不惜醫界責難，於2014.7.1擴大實施DRG，將237項病症導入「同病同酬」給付，從節流面同步搶救千瘡百孔的健保制度。

　　DRG採定額給付，醫院必須盡量降低醫療成本才有獲利空間，再加上健保對於每項疾病都有規範住院天數，超過的天數由必須由醫院自行負擔，為了控管醫療成本，許多病患被要求提早出院，或者改以門診手術取代住院手術。因此，老弱或病況複雜的民眾便成為醫院眼中的「賠錢貨」。如果不想成為被醫院拒收或被要求提早出院的醫療人球，就要透過保險提高自費醫療的負擔能力。 因應這個制度，實支實付型的保險將成為民眾購買醫療險時的首選。

　　過去住院醫療險以「日額型」為主流，也就是不管收據花費多少，只依照住院天數給付保險金，保戶住院天數愈多，可申請的理賠金額就愈高。根據健保署統計，2013年平均每人住院4.14天，較2009年（即DRG實施前一年）的4.39天，減少0.24天。雖然如此，但134阿波認為，日額型醫療險仍有其必要性，但保額不用買太高，大約一～二千元就夠，因應DRG限額給付，民眾最需要加強的是實支實付醫療險。

　　實支實付醫療險顧名思義，就是在保單限額內實報實銷，以補貼自付差額或全額自費的醫療項目。目前健保署開放自付差額的醫材共有六項，包括心臟支架、人工水晶體、人工髖關節、心律調節器、義肢、耐久性生物心臟瓣膜等。
　　以人工水晶體植入手術為例，健保給付的單焦點球面人工水晶體，功能比較陽春，患者無法同時看遠又看近，術後必須配載老花眼鏡。若選擇多焦點人工水晶體，扣除健保給付的三千元後，一眼大約自付六萬元差額，二眼就要十二萬元。

　　置換水晶體 實支實付大勝日額型

　　目前人工水晶體置換術的健保住院天數為一天，如果買的是日額型住院醫療險，保險公司將按被保險人投保的住院醫療保險金日額乘以實際住院天數，給付醫療保險金。所以就置換人工水晶體來說，被保險人頂多申請一天的住院日額保險金，如果投保日額一千元，就只能獲賠一千元。另外，有些公司的日額型醫療險或許會給付住院手術費用，但最高限額通常為住院日額的十幾倍，以一千元的住院日額來說，置換人工水晶體的手術費用不到二萬元。但從實務上來看，很多醫院常常為了避開DRG的規範，把水晶體置換術改為門診手術，不用住院，這樣日額型醫療險更無法支付任何一毛錢。

　　如果購買的是實際支實付型醫療險，結果就大不相同，實支實付醫療險的給付項目主要包括病房費差額、醫療雜費及手術保險金，其中醫療雜費是這類保單的重頭戲，投保一～二個單位就能將醫療雜費的保額拉高到十幾萬元，不但完全涵蓋多焦點人工水晶體的自付差額，理賠金額更是日額型醫療險的120倍。

　　自費止血棉二片八千 實支實付險可賠

　　除了自付差額的醫療器材之外，若選用全額自費的耗材，實支實付醫療險也有賠。舉例，鼻竇炎患者接受鼻道成形術，術後要塞止血棉條，以免傷口出血，但健保給付的止血棉，止血效果較差，且取出時會造成病患極度疼痛，醫師往往會建議病患自費選用「可溶性止血塞劑」，止血效果較佳，且術後不需取出，塞劑會自行溶解，對術後護理較有幫助。

　　只不過，可溶性止血塞劑的費用十分昂貴，一片就要新台幣四千元左右，以鼻道成形術來看，一般需要用到二片，因此術後光是塞鼻子的費用就要八千元，若有投保實支實付醫療險，這筆耗材費就能轉嫁給保險公司負擔。

　　購買「雙實支」先掂掂荷包

　　DRG制度上路後，健保住院天數縮短，日額型醫療險買氣下滑，加上許多保險公司的實支實付醫療險開放副本收據理賠，因此有些業務員會建議客戶分別購買不同公司「雙實支」甚至「三實支」加強醫療保障。

　　134阿波提醒，市售實支實付醫療險幾乎都是附約，必須附加在主約型保單底下，換句話說，若要採取「雙實支」或「三實支」的保險策略，若不是附加附消費者必須投保二、三張主約型保單，保費累積下來相當可觀，如果沒有足夠的預算，最好不要輕易嘗試。

　　有的實支實付醫療險還會特別規定，被保險人必須先以醫療收據正本申請理賠，不夠的部分才能持副本收據申請理賠。所以，消費者就算同時投保二、三張實支實付醫療險，也不保證未來保險公司會無條件理賠。至於沒有房貸壽險的民眾，張志杰建議民眾可以考慮依附在壽險平台上的類全委保單，讓投資型保單兼具理財與壽險保障需求。

分級保障…健康險新概念

經濟日報／蔡靜紋

　　業者建議：從基礎、進階、加碼、重症等四大層面補強

　　DRGs上路後，已逐漸改變醫病模式。壽險業者建議，民眾有必要重新檢視手中保障，依「分級保障」概念安排健康險，分別從基礎、進階、加碼、重症等四大層面補強。

　　健保DRGs新制導致民眾就醫自費診療項目逐漸增加，住院天數相對減少，過去有些需要住院的手術，也改為門診手術治療，或遷就支付制度分次治療，導致醫療品質大打折扣。

　　國泰人壽也提出依分級保障檢視個人所買健康險是否足以提供有效保障的方法。首先是基礎保障需求，雖然依照國外DRGs實施經驗顯示，平均住院天數呈現下降趨勢，且住院病房費不斷上升，日額型住院醫療險是必備的醫療規劃。

　　其次是進階保障需求，因平均住院天數雖呈減少，但住院期間的檢查、手術等醫療費用不見得會減少，一般預料提供基本醫療保障為未來健保給付趨勢，民眾未來醫療自費項目將再增加，因而能否提升個人未來醫療品質，實支實付型醫療險是關鍵的醫療規劃。

　　第三是加碼保障需求，國壽表示，未來改採門診手術方式施行的可能性將增加，再加上手術材料多，醫院為避免虧損，可能選擇使用堪用而非最好的醫材，不讓手術品質打折，手術醫療險是不可或缺規劃。

　　第四是面對重症的風險保障需求，DRGs是以醫療住院為給付前提，對於一次性給付的健康險影響較小，雖然DRGs第二階段暫緩納入17項重症，但短住院天期、高自費的風暴，國壽建議有家族病史或預算許可的民眾，應將重大疾病或特定傷病險納入投保規劃。

保單大掃除 三大面向篩選

規定---買保險一定免稅嗎？

買保險一定免稅嗎？

134保險網

　　 坊間買保險時，不管是壽險顧問或理專最常對客戶說的利基就是”買保險是免稅的”！也是國人對保險理財一概的印象就是買保險是免稅的！但真實的情況是買保險不一定可以免稅，而且免的是哪一方面的「稅」也是重點！

　　近期國稅局課稅所發生的例子是：被繼承人張君生前以其本人為要保人，配偶及子女為被保險人及受益人，向保險公司分別投保2張終身壽險保單，經稽徵機關以上開2張保單，被繼承人僅為要保人，非被保險人，核屬被繼承人之財產，乃按繼承日該等保單之保單價值，併計遺產總額課稅。

　　保單所涉及的稅賦包括：

　　一、被保險人死亡時所給付給指定受益人的死亡保險金！

　　二、於儲蓄險、養老險或年金險約定時間到期所給付給受益人的生存保險金！

　　三、保單中途解約時，要保人領回保單帳戶價值金(也就是解約金)！

　　保單的結構中，有三個保險的關係人在保險的契約中：要保人(支付保險費的金主)、被保險人(保險公司承保的主要人)、受益人(當保險事故發生時可以領受保險金之人)，保險金要不要課稅，就與三者的安排有絕對的關聯，首先我們先看”死亡”發生時應有的處理及課稅！

　　一、要保人死亡：

　　情況1：要保人即就是被保險人，那就發生保險事故發生應給付保險金的原因，所以只要保單預到被保險身故，就一定要進行理賠，依照遺產贈與稅法第十六條之九的規定”約定於被繼承人死亡時，給付其所指定受益人之人壽保險金額，不計入遺產總額”，也就是不用課徵遺產稅。
　　情況2：要保人與被保險人不同人，而現在要保人先於被保險人前死亡，就如同上文中提到的案例，由於被繼承人張君僅為要保人，非被保險人，是於被繼承人死亡時，保險事故尚未發生，保險公司尚不負給付保險金之責，自無遺產及贈與稅法第16條第9款之適用；惟就要保人而言，該等保單為具有現金價值之財產權利，於被繼承人張君死亡時，自屬其遺有之財產，應併入遺產總額課稅。

　　

二、被保險人死亡：

　　舉凡被保險人死亡即發生保險事故的成因，任何保單都會進行理賠，故該保單只又有指定受益人且受益人仍存在，保險理賠金是不用計入被保險人的遺產課徵遺產稅，但保單購買的時間、投保動機、險種等都會影響國稅局的課稅態度，因為所買的保單僅是存錢性質，不具有保險的增值及倍數功能，國稅局會以該保單僅為存款或投資的帳戶來計入遺產課稅！
　　 
　　 三、受益人死亡：

　　情況1：受益人先於被保險人身故，由於保單受益權為期待利益，被保險人需變更受益人，但這段”期待利益”是不具財產價值不用計入受益人的遺產稅！

　　情況2：受益人與被保險人同時身故，因已經發生保險理賠的原因，受益人因也同時死亡，理賠金已是受益人的遺產，故要計入受益人的遺產課稅！

　　購買保單時，因為您的需求與規劃不同，也同時要注意保險金發生時所面臨不同情況下的課稅問題！

意外---蚊子奪命 算不算意外？

蚊子奪命 算不算意外？

134保險網

2015.01.30

　　過去有則理賠糾紛案例，民國89年6月陸軍士兵鄭凱文進行野外操練時，遭恙蟲咬傷而感染叢林斑疹傷寒，旋即引起發燒、呼吸困難等重症死亡，當時承保國軍意外險的保險公司主張叢林斑疹傷寒為疾病，拒絕給付意外身故保險金。家屬憤而對保險公司提告。

　　自從有傷害保險以來，意外事故的判定爭議一直層出不窮，而原因不外乎是保險公司和保戶之間對於「意外」的解釋定義始終存在著落差。其實，「意外」是種概念，一般大眾對意外的普遍認知為偶然的、不可預知的突發事件，但保險公司對於「意外」則有更嚴謹的定義。

　　傷害保險單示範條款有進一步解釋意外事故為「非由疾病引起之外來突發事故」，例如因高血壓、貧血暈眩而滑倒、落水，或是開車時因心肌梗塞無法控制車輛導致車禍等由疾病引起的意外事故，就不在傷害險理賠範圍。因為是疾病先發作而後產生的意外狀況，而非直接由外來引起的傷害，反之，車禍造成全身多處擦傷，但未即時就醫治療導致全身性感染致死，雖然感染而死為疾病範疇，但起因為非由疾病引起的意外車禍且感染為傷口曝露在空氣中所導致，為一連續、合理的過程，所以自然在承保範圍內。所以理賠上有個『主力近因』原則為判斷基礎。

　　但是，疾病與意外常常是一體兩面的，舉例來說，因烈日曝曬中暑造成器官衰竭死亡、受驚嚇導致中風而死，以及路跑引起心因性猝死等，這類看起來是意外卻又不能排除疾病致死的事故，便容易衍生傷害險理賠爭議。而且萬一意外事故者本身若是有痼疾，更會增加理賠上的模糊點，例如癲癇患者失足落水，結果因為緊張導致癲癇發作而溺斃，或於海邊戲水時不慎擦傷導致感染海洋弧菌，但因患者帶有肝炎導致感染加劇而死，一般來說，保險公司都會主張事故原因雖為意外，但若非患者帶有痼疾，不會造成傷害，因此拒賠傷害保險金。

　　保險公司以此為不理賠之理論究竟是否合理？有學者認為，海濱戲水擦傷等意外事故為患有痼疾的被保險人不可預見，如果因此引發痼疾並加重傷勢，保險公司不應以疾病為由拒絕理賠。意外事故除了符合「非由疾病引起」的原因外，還須符合外來、突發等條件。

　　外來的定義

　　是指相對於自身內部因素的疾病、器官老化、細菌感染以外的一切因素，如車禍、異物等外力撞擊；絆倒、滑倒；動物、昆蟲咬傷；外在環境的溫度、壓力變化，以及藉由病媒蚊、傷口或食物侵入人體的細菌，甚至經空氣飛沫傳播造成感冒的流感病毒，本來就不屬於人體，也應符合外來的條件。

　　突發的定義

　　一般定義為事故的發生是否為急迫、不可預見而無法避免，例如普通感冒的症狀漸進而緩慢，即不符合突發的定義，患有心臟病卻執意參加馬拉松，是可預見危險的發生，亦不符突發的定義。

　　上述陸軍士兵被蚊蟲咬傷致死的案例進入司法程序後，結果臺灣高等法院認為恙蟲為外來因素，而感染傷寒是被恙蟲咬傷後必然的結果，且遭感染致死並非鄭姓士兵所能預見，因此判保險公司必須給付傷害保險金。

　　所以觀察國內法院對傷害險爭議的判決，大部分只要符合非由疾病引起、外來、不可預見，且與體傷、死殘的結果具因果關係，保險公司就必須理賠傷害保險金，至於被保險人行為的結果是否為可預見，或是最終的體傷、死殘是否以疾病為主因所導致，由保險公司負舉證責任，在這種情況下，保戶的贏面通常較大。

　　舉例來說，烈日下打高爾夫球中暑死亡，原因為烈日下打高爾夫，事故為中暑，結果為器官衰竭死亡。自願曝曬在烈日下打球雖然是故意行為，但中暑是由於外在的高溫導致體溫急劇升高，符合「非由疾病引起之外來突發事故」，且中暑並非傷者自願也無法預見，至於器官衰竭的結果，為意外事故經合理且必然的連續過程所引發的疾病，綜上所述，中暑應為傷害險所承保的意外事故。