有買不一定賠！業務偷偷說...四個實支實付醫療險地雷
2018-10-30 聯合報 記者孫中英
大部分實支實付醫療險，都有每日病房費用、手術費用、住院醫療費用（俗稱雜費）等三大項保險金給付。較常出現理賠爭議的，就是所謂的雜費給付，因為雜費給付可理賠「非健保給付自費醫療項目」，例如自費癌症標靶用藥等，但也有許多保戶誤以為實支實付「上天下地什麼醫療開銷都能賠」。
為提醒保戶注意，國泰、南山、富邦、新光、台壽及全球人壽等6家公司，舉出實支實付的雜費給付較常出現的四種理賠錯誤。
1.看護費、營養品、輪椅等不賠
富邦人壽表示，根據實支實付保險單示範條款規定，「住院醫療費用保險金給付（即雜費給付）」，是指被保險人住院期間內發生，且依全民健保規定「應自行負擔及不屬全民健保給付範圍」的費用。國泰人壽說，保戶申請「雜費」給付時，第1點就要注意，須符合住院期間內的「必要性醫療自費支出」。
所謂住院期間必要性醫療自費支出，就像之前舉例的癌症標靶用藥。至於非必要醫療費用，富邦、台壽舉例，包括看護費、衛生用品費、營養品、個人用品等都是。南山人壽也說，住院期間購買輪椅、拐杖等輔具費用，也非雜費給付項目。
國泰人壽說，很多女性在剖腹產住院期間，會買束腹帶或女性專用潔浴凝露等個人用品，因為屬非必要醫療項目，也不會理賠。新光人壽則表示，包括醫美手術、外科整型、裝設義齒、義肢、義眼等，因為屬實支實付保單條款「除外責任」約定項目，也不予理賠。
2.須在保單理賠限額內實支實付
國泰人壽表示，實支險雜費給付理賠，是指在理賠限額內實支實付。很多保戶誤以為我花多少醫療費，保險公司就要賠多少。例如小張投保的實支險雜費給付限額20萬，小張因泌尿疾病需進行達文西手術。小張住院期間雜費支出共23萬元，保險公司將以雜費限額20萬為理賠上限，最多給付小張20萬元。
3.住院時開立出院後的自費藥物
全球人壽表示，依照保單條款約定，實支實付給付範圍為被保險人在住院期間內發生的費用，方能予以核付。不少保戶卻認為，「我在住院期間先拿出院後才使用的自費藥物」也可以賠。全球人壽表示，若病患出院前，要求醫院開立未來、例如半年要用的自費藥品，就不屬於實支實付給付範圍。
有壽險業者表示，部分民眾在住院期間，要醫院開立未來幾個月、甚至一年半載用藥，再來申請實支實付雜費理賠。許多案件最後都因保戶與壽險公司認知不同，只好進評議中心申請評議。
4.住院前後門診費可賠但有時限
富邦人壽表示，實支險的雜費理賠，可理賠門診費用，但保戶要注意條款規定。若保單條款約定，雜費理賠範圍為住院前後一周的門診費用，那出院超過一周的門診費就不會賠。
舉例來說，保戶在10月1日至5日住院，隨後在10月6日、10月15日兩次回診追蹤。富邦表示，10月6日門診費用，可在雜費額度內申請給付，但10月15日門診費用已超過出院後一周，就不會理賠。
注意！多買幾張實支險也不會多賠
金管會此次修改保險法，擬增訂條文規範，保戶若保多張實支實付險，一次就醫花費，各家業者賠償金額不能超過實際醫療支出。若修法定案，保戶就算多買幾張實支險，「也不會多賠」。
南山人壽表示，民眾會買「雙實支或3實支」，可能出於保戶對保障不足憂慮，但保戶與其多買幾張實支實付險，還不如購買1張實支險，但拉高給付限額。
划算！一張實支險但拉高給付限額
南山人壽舉例，40歲王先生投保實支險，病房理賠一天1,000元、手術限額與雜費限額都是10萬元，年保費為4,936元，若王先生買兩張同樣保額商品，年保費9,872元（4936x2）；但王先生若只投保一張實支險，卻將保額拉高到病房理賠一天2,000元、手術限額與雜費限額都是20萬元（等於買2張的保額）」，年保費為8,710元。
南山人壽還表示，若保戶是選擇自負額實支險，僅須針對自負額以上部分支付保險費，也會更實惠。
還有！注意保單能否接受副本理賠
最後，就是搞清楚各公司理賠原則。全球、遠雄、新光、南山、台灣人壽等公司，都接受實支實付「副本」理賠。但國泰和富邦人壽，都只接受正本理賠。新光人壽表示，副本理賠原則是，若保戶投保時，有告知新光人壽已投保其他家實支險，新壽仍受理，新壽未來就會接受副本理賠；但若保戶未告知已投保其他家實支實付醫療險，或新壽是保戶的第一家投保公司，新壽只接受收據正本理賠。
「保險公司不賠？」根據這一條，理賠爭議100萬以內，保險公司不得有疑義
撰文者Goodins好險在這裡
買保險的目的是期待經由保險金理賠，轉嫁發生事故時的經濟損失，如果不幸遇上招攬不當、理賠等問題，向保險公司申訴得不到解決，找金融消費評議中心有用嗎？保險公司要是不甩評議決定，是不是非走上訴訟這條路呢？
評議中心非官方，經費來自金融保險業上繳
評議中心的全稱是「財團法人金融消費評議中心」，所以並不是官方單位，而是財團法人組織型態的機構。一開始是政府分年捐助基金，於102年底正式成立，每年的預算主要來自金融服務業繳納的「年費」，和按評議件數由金融服務業繳納的「評議服務費」。看起來似乎評議中心是銀行、保險、證券、期貨等業者「供養」的。
評議中心的全稱是「財團法人金融消費評議中心」，所以並不是官方單位，而是財團法人組織型態的機構。一開始是政府分年捐助基金，於102年底正式成立，每年的預算主要來自金融服務業繳納的「年費」，和按評議件數由金融服務業繳納的「評議服務費」。看起來似乎評議中心是銀行、保險、證券、期貨等業者「供養」的。
評議委員必須獨立公正、迴避利益衝突
不過依照金融消費者保護法，攸關評議公正性的評議委員會，主任委員和評議委員，由董事會遴選具備相關專業學養或實務經驗的學者、專家、公正人士，報請主管機關核定後聘任。評議委員被賦與「獨立公正行使職權」的責任，以及遵守利益迴避原則。
評議決定不是判決，無司法效力
保戶的委曲經由評議中心作成評議決定後，有效嗎？保險公司不甩時怎麼辦？評議中心主要是讓保戶在訴訟途徑以外，從保護金融消費者權益的角度，有一個公平合理、迅速有效處理爭議的機制，但畢竟不是法院，不具備司法判決效力。保戶對於評議決定不滿意，可以不接受，不會影響後續走訴訟的程序。
一定金額内的評定，金融保險業不能有二話
金融消費者保護法和金管會為了讓評議決定產生一定拘束力，在一定額度內（由金管會公告）拘束金融服務業，不拘束申請評議的保戶。目前國內23家保險公司都全部簽署同意書，保險經紀人公司或個人事務所則有七家未簽署。
金融消費者保護法和金管會為了讓評議決定產生一定拘束力，在一定額度內（由金管會公告）拘束金融服務業，不拘束申請評議的保戶。目前國內23家保險公司都全部簽署同意書，保險經紀人公司或個人事務所則有七家未簽署。
「一定金額」是多少呢？金管會公告產險、人身保險、投資型保險的額度在100萬以內（如壽險給付），多次給付型（如醫療險給付）、不屬於保險給付爭議類型，額度在10萬以內。評議決定超過這個額度，保險公司可以接受，也可以主張不接受。當額度不在保險公司受拘束的範圍，假使保戶不想立刻走上訴訟，可運用金融消費者保護法第30條，在評議決定成立90天內，請求評議中心將評議書、卷證，送請台北地方法院核可，只要經過法院核可，就與民事確定判決有同一效力，保險公司或保戶對同一事件，不得再行起訴，或再回頭申訴、申請評議。
評議真的能伸張保戶權益嗎？
106年度因為保險爭議向人壽保險公司提出申訴的件數是2,542件，在所有人壽保險公司每10萬件有效保單中，發生1.119件申訴案。那有多少保險爭議進入評議呢？23家人壽保險公司，在106年總共有1,072件申請評議，而最終有67件，評定保戶有理由或部份有理由。絕大多數的評議案不是保戶沒理由，「難作有利於申請人的決定」，就是不受理，原因可能是不合程序、申請人沒資格、不是金融消費爭議、沒有先向保險公司申訴、超過期限等等。
106年度因為保險爭議向人壽保險公司提出申訴的件數是2,542件，在所有人壽保險公司每10萬件有效保單中，發生1.119件申訴案。那有多少保險爭議進入評議呢？23家人壽保險公司，在106年總共有1,072件申請評議，而最終有67件，評定保戶有理由或部份有理由。絕大多數的評議案不是保戶沒理由，「難作有利於申請人的決定」，就是不受理，原因可能是不合程序、申請人沒資格、不是金融消費爭議、沒有先向保險公司申訴、超過期限等等。
保險公司想免評議就要拿出誠意與保戶溝通
評議機制不是訴訟，原則上只有書面審理，不用到場陳述，但確實處理爭議的速度快很多，而且評議委員要秉持公正超然地位處理爭議。就結果來看，保戶們申請評議贏的比例很低。但實務上，保險公司為降低被評議的數字，免得常被公告榜上有名，而且進入評議後要繳評議服務費，對於小額理賠或非保險給付爭議，在申訴處理階段有較積極與保戶溝通、達成協議的趨勢。
評議機制不是訴訟，原則上只有書面審理，不用到場陳述，但確實處理爭議的速度快很多，而且評議委員要秉持公正超然地位處理爭議。就結果來看，保戶們申請評議贏的比例很低。但實務上，保險公司為降低被評議的數字，免得常被公告榜上有名，而且進入評議後要繳評議服務費，對於小額理賠或非保險給付爭議，在申訴處理階段有較積極與保戶溝通、達成協議的趨勢。
這毋寧說是評議機制帶來的潛在影響。那走評議到底有沒有用？
至少興訟前你可能要先想清楚耗費時日、精神金錢的成本。先去申訴，如果保險公司想溝通、想提出兩全其美方案，不妨聽聽看。申訴不成，再走評議一回，約三到六個月會有結果。都不成，法院大門仍開著。這應該是最經濟有效的法子了。
車禍受害人 可直接向保險公司請求理賠
文/黃晴冬| 《現代保險》雜誌 | 2018.11.01 (月刊)
社會新鮮人小敏每天騎車上班，有天晚上她騎車買完宵夜，從雞排攤起步沒多久，就在路口被一台機車撞倒，小敏痛得跌坐在地上。沒想到小敏還沒站起來，對方駕駛就大聲指責她怎麼突然衝出路口。「是你闖紅燈耶！」小敏氣炸了，對方怎麼惡人先告狀呢？
雖然當下報警處理，雙方也留下聯絡資料，但事後小敏想詢問強制車險理賠的問題，對方卻左閃右躲不肯配合，連投保的保險公司都不願告訴小敏，小敏質疑對方意圖阻止她申請理賠，但第一次碰上車禍，也不知道該怎麼辦……
當事人必知五問 車禍遇糾紛Don't worry！
每台車依規定都要投保強制車險，保險普及度高，用路人自然了解在車禍發生後，可以申請強制車險理賠。若是兩車對撞，強制車險須「交叉理賠」，駕駛雙方要向彼此投保的保險公司申請理賠，但要是運氣不好碰上不良駕駛，不僅和解要協調，申請理賠都得費心神。
Q1：我不知道對方向誰投保，怎麼申請理賠？
申請強制車險是受害人的權利，以小敏的個案來說，若小敏本身有投保強制車險的話，可以向自己的保險公司查詢對方車輛的投保狀況，也可向承辦事故的警員說明緣由，請警員協助溝通；當然也可以主動提告迫使對方出面處理賠償事宜。
受害人及其他請求權人不需要經過被保險人（通常為對方駕駛）同意，可直接向保險公司申請理賠。「強制車險目的就是即時提供車禍受害人保障！」產險公會車險委員會理賠小組召集人丁榮光表示，強制車險為受害人打通申請理賠管道，就是為了避免車禍雙方事後因爭執而拖延賠償。要注意的是，若雙方約定強制險包含在和解金內，或駕駛已負擔受害人醫療費用，依照《強保法》第三十一條，保險公司給付賠償金餘額即可，建議雙方先釐清賠償責任。
Q2：我遇上連環車禍，向哪輛車申請保險理賠？
若甲、乙、丙三車發生連環車禍殃及路人A，三車都有投保強制車險，受害人A向任一車投保的公司申請理賠即可。而理賠金不是只有被「點名」的公司支付，而是在該家公司給付完後，再與其餘兩車的強制車險分擔；如果甲車未投保強制車險，就會由乙、丙車的強制車險加上特補基金一同分攤。
Q3：我是駕駛但媽媽是車主，由我和保險公司聯絡嗎？
因為女性車主保費較便宜，實務上不少是以妻子、母親登記車主，用車人是先生、兒子的情形，雖然駕駛和車主非同一人，但經車主同意，駕車肇事仍可以申請強制車險理賠。事實上，因駕駛往往對事故較了解，產險公司理賠人員也多半會直接聯繫駕駛人了解相關事宜。
