問答／旅行平安保險與其他實支實付型醫療保險 是否在請領理賠時會產生衝突？
金管會
依據本會95年9月1日 金管保二字第0950252225B號令訂定之「人身保險商品審查應注意事項」第48點規定，實支實付型傷害醫療保險商品其保險金之申領，如不接受收據影本、抄本、謄本等文件者，應依下列方式辦理：(一)被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險，而保險公司未拒絕承保者，其對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任。(二)同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者，對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分，仍應負給付責任。前述處理方式，保險公司應於要保書中揭露，並由要保人簽署同意。
問答／意外傷害醫療住院或門診之自費藥品 保險公司可否不予給付？
金管會
依據本會95年8月10日金管保二字第09502069411號函核定「傷害保險單示範條款」，於「傷害醫療保險給付附加條款」之傷害醫療保險金的給付(實支實付型)規定，被保險人於契約有效期間遭受意外傷害事故，經登記合格之醫院或診所治療者，保險人就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付「傷害醫療保險金」。有關全民健康保險不給付之自費用藥，保險公司可否不予給付，癥結仍在於「實際醫療費用」之實務認定問題，凡可認定與治療該次意外傷害事故有關之醫療費用（包含全民健康保險不給付之醫療費用），除保險契約另有約定外，保險公司均應依約給付。
問答／強制汽車責任保險法
金管會
問：保險公司或特別補償基金對於受害人因何種情事之下，對受害人或其他請求權人不負給付保險金或補償金之責？
答：依強制汽車責任保險法第28條規定，保險公司或特別補償基金對於受害人或其他請求權人有下列情事之一，不負保險賠償或補償之責：
故意行為所致。
從事犯罪行為所致。
前項其他請求權人有數人，其中一人或數人有故意或從事犯罪之行為者，保險人應將扣除該一人或數人應分得部分之餘額，給付於其他請求權人。
發生汽車交通事故的汽車有二輛以上而且全部是無須訂立本保險契約的汽車時，例如：拼裝車與農用車相撞，各車駕駛人不得申請保險給付或補償金。
問答／壽險保單已辦理減額繳清保險或展期定期保險 是否仍可向承保公司辦理保單借款？
金管會
依保險法第120條第1項：「‧‧‧要保人得以保險契約為質，向保險人借款」及「人壽保險單示範條款」第23條：「要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時，要保人得向本公司申請保險單借款‧‧‧」綜上，保單借款乃保險法及保險契約上賦予專屬於要保人之一種權能，要保人得否申請保險單借款完全繫於是否累積達有保單價值準備金，並不因保險契約是否已變更為減額繳清或展期定期保險而有所差別。
問答╱重複投保實支實付型醫療保險時申領醫療給付是否須檢附醫療費用收據正本？
金管會
因實支實付型醫療保險主要係以填補被保險人因就診產生之醫療費用為目的，具有補償保險之性質，故原則上以收據作為申請理賠之文件。保險公司不接受收據影本、抄本、謄本等文件之例外處理原則如下：（1）被保險人於投保時已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險，而保險公司未拒絕承保者，保險公司對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分仍應負給付責任（2）被保險人於投保時已投保其他商業實支實付型醫療保險而未通知保險公司，則對同一事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付部分不負給付責任。但保險公司應以「日額」方式給付，前述日額之計算標準，保險公司於設計保險商品時應明定之（僅健康保險適用）（3）同一家保險公司承保同一被保險人二張以上不接受收據影本、抄本、謄本等文件之實支實付型醫療保險商品者，對同一被保險人於同一保險事故已獲該保險公司其他人身保險契約給付部分，仍應負給付責任。
問答╱請問商業醫療保險之住院定義為何
金管會
一. 依據現行「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型、日額型）」第2條第5項約定：
※給付日間留院適用：
本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，包含精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。
※不給付日間留院適用
本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。
二. 但因示範條款性質尚非屬監理法令，係本會為求各式保險單條款之文字用語趨於標準化，故督促壽險公會研訂各式示範條款，以作為保險業設計各類保險商品之參考依據，目的在力求保險契約之公平合理，以保障消費者權益並減少消費爭議，故前述示範條款之「住院」定義僅具示範作用，實際定義仍應依個別保單條款約定而定。
問答╱全民健康保險不給付之住院自費藥品或材料費 保險公司可否不予給付或打折給付？
金管會
依「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」第5條至第7條規定，被保險人以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，保險公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之各項費用核付。另因保險契約條款係契約當事人權利義務之記載，有關全民健康保險不給付之自費藥品或材料費是否屬給付範圍或是否打折給付，應視保險契約條款中之約定辦理。
問答╱被保險人自意外傷害事故發生之日起180日以後 始確認致成殘廢者，保險公司應否給付殘廢保險金？
金管會
關於因意外傷害事故致成殘廢之事實認定，應以其間具有因果關係存在，作為構成保險金給付之要件，而上述因果關係之認定，揭諸以往保險判例及現行業界實務，均多採用「近因原則」。準此，倘因意外傷害事故致成殘廢之事實，無法於事故發生後一定之時日內確定者，則其後之致成殘廢是否係該意外傷害事故所致，將有查證上之困難，因而必須訂有時限，俾免糾葛。我國目前「傷害保險單示範條款」、「旅行平安保險單示範條款」及「團體傷害保險單示範條款」對於殘廢保險金之給付，均以自意外傷害事故發生之日起180日以內致成殘廢者為限，即係有上述之考量。惟為避免保險人惡意拘泥於條款中「一百八十日以內致成殘廢」之字意解釋而損及保戶權益，財政部業於72年4月6日 以台財融第14652號函示：「傷害保險之被保險人遭受外來突發之意外事故，因其傷情延續治療而於一八○天以後成殘或死亡，若被保險人（或受益人）能證明遭受外來突發意外傷害事故之時，係在保險有效期間內，保險人權宜予以給付，自與保險法第五十四條之立法精神並無不合」在案，依據上述，若被保險人於發生意外傷害事故發生之日起180日以後始確認致成殘廢者，其間有無直接因果關係，因涉事實認定，仍宜個案處理。
